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痤疮病历模板范文

患者姓名：李XX性别：女年龄：22岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：大学生就诊日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日记录人：张XX（住院医师）可靠程度：可靠

主诉：颜面部反复丘疹、脓疱伴疼痛3年，加重1月。

现病史：患者3年前（2020年8月）无明显诱因于前额出现散在米粒大小肤色丘疹，未予重视；2月后（2020年10月）因备考熬夜、饮食不规律（每日饮用2-3杯奶茶，常食炸鸡、蛋糕），双颊逐渐出现红色丘疹，部分顶端可见白色脓疱，伴轻度触痛，自行外用“芦荟胶”无缓解。2021年3月就诊于当地社区诊所，诊断“青春痘”，予夫西地酸乳膏（每日2次）外用，用药2周后脓疱部分消退，但丘疹反复新发。2021年10月月经前皮损明显加重，下颌出现花生米大小硬结，疼痛影响咀嚼，自行挤压后局部破溃流脓，愈合后遗留淡褐色色素沉着。2022年6月因毕业实习压力增大，胸背部开始出现类似皮疹，自行购买“阿达帕林凝胶”（夜间点涂），用药初期局部脱屑、刺痛，坚持使用1月后粉刺减少，但炎性丘疹仍反复。近1月（2023年8月）因准备考研长期熬夜（每日睡眠5-6小时）、情绪焦虑，颜面部皮疹骤发：前额、双颊密集红色丘疹，部分融合成斑块，下颌出现2处核桃大小囊肿，触痛剧烈，夜间睡眠时压迫疼痛加重，自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）5天，无明显缓解。病程中无发热、关节痛，无头皮脱屑、毛发脱落，无腹痛腹泻；否认眼干、口干；偶有经前乳房胀痛，月经周期规律（28-30天），经期5天，经量中等，色暗红，偶有血块，无痛经；近3月无体重明显增减。患者因容貌改变出现焦虑情绪，社交回避，否认自杀倾向。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病史；否认湿疹、银屑病等慢性皮肤病史；2018年因急性阑尾炎行腹腔镜切除术（术后恢复良好）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：出生并长期居住于XX市，无疫区旅居史；大学在读，近3年学习压力较大；饮食偏甜腻（日均摄入添加糖约50g），每日饮用全脂牛奶200-300ml；有化妆习惯（常用气垫、散粉），卸妆时使用皂基洁面乳，清洁后未规律保湿；无吸烟、饮酒史；月经史：初潮13岁，周期28-30天，末次月经2023年9月1日；未婚，无性生活史。

家族史：父亲青年期有“青春痘”史（30岁后自行缓解）；母亲无皮肤疾病史；否认糖尿病、银屑病、多囊卵巢综合征等家族遗传病史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

-皮肤黏膜：颜面部皮脂分泌旺盛，可见以下皮损：

-前额：密集分布约20个闭合性粉刺（直径1-2mm，肤色，表面无开口），间杂5个开放性粉刺（黑头，挤压可见脂栓）；

-双颊：左侧颊部可见15个红色丘疹（直径2-4mm，边界清，触痛（+）），其中5个顶端有0.5-1mm大小脓疱（黄白色，内容物浑浊）；右侧颊部丘疹融合成2×3cm红色斑块，表面可见3处小溃疡（直径约1mm，少量渗液）；双颊散在4处萎缩性瘢痕（直径1-2mm，浅凹状）及6处炎症后色素沉着（深褐色，边界不清）；

-下颌：左侧下颌角可见2个囊肿（直径1.5-2cm，圆形，表面皮肤暗红，触之波动感（+），压痛（++））；右侧下颌缘可见1个结节（直径1cm，质硬，与周围组织粘连，无波动感）；

-胸背部：上胸及背部中上段散在10余个红色丘疹（直径2-3mm），部分顶端见小脓疱；

-其他部位：颈部、上肢皮肤未见异常；掌跖无角化过度，甲周无红肿。

-系统检查：浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；四肢关节无肿胀畸形，神经系统查体未见异常。

辅助检查：

1.实验室检查：

-血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10），中性粒细胞百分比58%（正常40-75），淋巴细胞百分比32%（正常20-50），血红蛋白125g/L（正常115-150），血小板220×10?/L（正常125-350）；

-性激素六项（月经第3天）：促卵泡生成素（FSH）6.2IU/L（正常3.5-12.5），促黄体生成素（LH）5.1IU/L（正常2.4-12.6），雌二醇（E2）45pg/ml（正常24-114），睾酮（T）1.8nmol/L（正常0.2-2.8），泌乳素（PRL）18ng/ml（正常3.34-26.72），孕酮（P）0.3ng/ml（正常0.2-1.5）；

-肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常0-40），谷草转氨酶（AST）20U/L（正常0-37），总胆红素