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丹毒住院病历模板

患者姓名：张三性别：男年龄：58岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：退休工人籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14时30分记录日期：2023年10月15日16时00分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左下肢红肿热痛伴发热3天。

二、现病史

患者于3天前无明显诱因出现左下肢内踝部皮肤发红，初始范围约鸡蛋大小，伴轻微灼热感及压痛，未予重视。次日晨起自觉局部红肿范围扩大至足背及小腿下段，疼痛加重（疼痛评分4分，VAS量表），皮肤温度显著升高，触之烫手，同时出现畏寒、发热，自测体温38.5℃，伴头痛、乏力，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后体温降至37.8℃，但6小时后体温复升至39.0℃，红肿范围继续向上蔓延至膝下10cm处，边界清晰，局部可见散在针尖大小水疱，无渗液。今日晨起自觉症状进一步加重，左下肢活动受限，行走时疼痛加剧（疼痛评分6分），伴食欲减退、恶心（未呕吐），无胸闷、胸痛，无尿急、尿痛。为求系统治疗，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数16.8×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值40-75%），C反应蛋白（CRP）86mg/L（参考值0-10mg/L）；下肢血管超声未见深静脉血栓及动脉狭窄；给予“注射用青霉素钠480万U静脉滴注”（皮试阴性）后，患者自觉疼痛稍缓解，体温降至38.2℃。为进一步治疗，急诊以“左下肢丹毒”收入我科。

发病以来，患者精神状态较差，睡眠欠安（夜间因疼痛觉醒2-3次），食欲明显下降（日进食量约平时1/3），大便2日未解（平素1次/日，成形），小便正常（约1500ml/日，色淡黄），体重无明显变化。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性病史；5年前诊断为“2型糖尿病”，长期口服“二甲双胍片0.5gtid”，未规律监测血糖（自述近期空腹血糖约7-9mmol/L）；10年前因“左足癣”反复发作，未系统治疗，近2月左足趾间皮肤瘙痒明显，曾自行抠抓致局部皮肤破损（已结痂）；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史（仅青霉素皮试阴性记录）；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无外地长期居住史；退休前为工厂工人，长期站立工作；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；偶饮白酒（约50ml/次，每月1-2次）；否认吸毒史；平日饮食偏咸，喜食面食；个人卫生习惯一般，足部清洁频率约2-3天/次，常穿不透气胶鞋；否认冶游史。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

六、家族史

父母已故（父亲死于“脑梗死”，母亲死于“糖尿病肾病”）；否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

T38.4℃P96次/分R20次/分BP135/85mmHgBMI26.3kg/m2

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：左下肢（内踝至膝下10cm）可见片状水肿性红斑，范围约25cm×15cm，边界清晰略隆起，表面紧张发亮，皮温明显升高（与对侧比较温差约3℃），触痛显著（按压后患者诉“刺痛”）；红斑周围可见散在直径1-2mm水疱，壁薄，内液澄清，无破溃及渗液；左足趾间皮肤可见脱屑、浸渍，局部有陈旧性抓痕（已结痂）；其余部位皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：左侧腹股沟可触及2枚肿大淋巴结，大小约1.5cm×1.0cm，质韧，活动度可，压痛（+），表面皮肤无红肿。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；右下肢皮肤未见异常，双下肢无凹陷性水肿；左下肢因疼痛拒做过度活动，关节无红肿畸形，肌力V级（患者可主动抬腿但因疼痛受限），肌张力正常；右下肢肌力、肌张力正常。