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临床实践指南解读

【内容】

概述癌痛的全面疼痛评估癌痛的处理阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理

概述1

癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛。

概述3癌痛未控原因：①癌痛涉及医学范围和学科领域非常广泛②常用麻醉镇痛药物存在管理与使用的矛盾③部分顽固性癌痛或爆发性疼痛不能得到有效控制：虽然阿片类药物“无封顶效应”，但神经病理性疼痛为主的癌痛对吗啡并不敏感；④部分医院并没有开展三阶梯药物治疗以外的特殊治疗方法。

癌痛规范化治疗–WHO三阶梯镇痛原则疼痛消失强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物重度弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物中度非阿片类药物±辅助药物轻度

WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但是临床癌痛处理远远比“癌痛三阶梯治疗”复杂的多。

WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系

疼痛的病理生理学分类

癌痛的全面疼痛评估评估的内容二：疼痛强度的量化㈠数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛123456789010

癌痛的全面疼痛评估

NCCN指南

NCCN指南阿片类药物耐受患者：是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续一周或更长时间。不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物计量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。

癌痛的处理：

未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗初始剂量

阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗

阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗

癌痛的处理：对于任何程度的疼痛1.识别并治疗镇痛药物不良反应2.对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗3.提供社会心理支持4.对患者及家属进行宣教5.优化非药物治疗

阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则恰当的剂量—充分镇痛、无不可耐受的副作用。口服为最常见的给药途径；根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度；对乙酰氨基酚剂量4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂；如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。

不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数（静脉→口服）镇痛持续时间可待因130mg200mg1.53~4小时芬太尼100μg————1~3小时氢可酮——30-45mg——3-5小时氢吗啡酮1.5mg7.5mg52-3小时左吗喃2mg4mg23-6小时吗啡10mg30mg33-4小时羟考酮——15-20mg——3-5小时羟吗啡酮1mg10mg103-6小时曲马多——50-100mg——3-7小时

从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量；按照表，计算出新阿片类药物的等效剂量；考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量25-50%；第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。对于口服阿片类药物将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分。

阿片类药物副作用的处理原则1对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。2有必要进行多系统评估。3要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。不良反应肯呢个来自其他治疗或癌症本身。

恶心强调预防的重要性在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）可考虑地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进