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高血压病病例随访内容范文最新

张某，男，57岁，退休教师，2023年11月首次确诊原发性高血压（3级，很高危），规律于我科门诊随访。本次随访时间为2024年6月12日，距上次随访（2024年3月15日）间隔3个月，采用门诊面对面随访形式，患者及家属（配偶）共同参与。

一、主诉与现病史

主诉：近3月偶感晨起后头晕，无头痛、心悸、黑矇，自测血压最高155/98mmHg（晨起未服药时），最低132/85mmHg（午后），未诉夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等不适。

现病史回顾：患者2023年11月因“体检发现血压升高1周”就诊，当时血压178/105mmHg，完善检查排除继发性高血压（肾动脉超声、肾上腺CT、血肾素-血管紧张素-醛固酮水平均未见异常），诊断为原发性高血压3级（很高危），合并空腹血糖6.2mmol/L（糖调节受损）、血脂异常（总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L）、颈动脉斑块（左侧颈总动脉内膜增厚，斑块大小约3.2mm×1.8mm）。初始予苯磺酸氨氯地平片5mgqd+厄贝沙坦片150mgqd联合降压，同时予生活方式干预（限盐、低脂饮食、规律运动）。2024年3月随访时血压控制在140-150/85-95mmHg，调整厄贝沙坦剂量至300mgqd，加用阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块，并建议完善动态血压监测（ABPM）。

本次随访补充信息：患者近3月严格按医嘱服药，无漏服或自行调整剂量；每日晨起、午后、睡前自测血压并记录（附血压监测表），平均晨起血压148/92mmHg，午后138/86mmHg，睡前142/88mmHg；夜间睡眠质量较前改善（每日睡眠6-7小时，偶有入睡困难），无打鼾憋醒；饮食方面，已减少腌制食品摄入，但仍习惯每餐添加酱油（每日盐摄入约7-8g，目标5g）；运动以晚饭后散步为主，每周5次，每次30-40分钟，步速约60步/分钟（中等强度）。

二、用药情况评估

当前用药方案：

1.苯磺酸氨氯地平片（5mg/片）：5mg，每日1次（晨起空腹）

2.厄贝沙坦片（150mg/片）：300mg，每日1次（晨起与氨氯地平同服）

3.阿托伐他汀钙片（20mg/片）：20mg，每日1次（睡前）

4.盐酸二甲双胍片（0.5g/片）：0.5g，每日2次（餐后）（因2024年3月空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，诊断为2型糖尿病，新增用药）

患者用药依从性：自述“每天定闹钟服药，漏服不超过2次”（近3月），无因药物不良反应停药情况。询问药物不良反应：诉偶有踝部轻度水肿（程度较前减轻，不影响活动），无干咳、乏力、肌肉酸痛等不适。

三、生活方式干预效果评估

1.饮食管理：患者提供近1周饮食日记，分析显示：

-主食以米饭、馒头为主（每日约300g），未严格控制精制碳水；

-每日蔬菜摄入约400g（以绿叶菜、瓜类为主），水果摄入约200g（苹果、猕猴桃）；

-肉类以猪肉、鸡肉为主（每日约100g），每周2次鱼类；

-烹饪用油以植物油为主（每日约25g），但酱油使用频繁（每餐约5ml，折合盐约1g/5ml），偶食酱菜（每周1-2次，每次约10g）；

-每日饮用淡茶（约500ml），无饮酒习惯，偶喝含糖饮料（每月2次）。

2.运动习惯：患者记录近1月运动日志，显示每周5次散步（周二至周六），每次30-40分钟，平均步速约60步/分钟（对应心率约100-110次/分，属中等强度），无其他形式运动（如游泳、太极拳）。

3.吸烟与饮酒：患者否认吸烟史，偶有被动吸烟（家庭聚会时）；饮酒史（白酒）已戒断6月（既往每周2-3次，每次约50ml）。

4.睡眠与情绪：睡眠质量评分（匹兹堡睡眠质量指数PSQI）6分（前次随访8分），主要改善点为入睡时间缩短（从30分钟缩短至15分钟），但仍存在夜间易醒（每周2-3次）；情绪状态（PHQ-9抑郁量表）评分4分（正常范围），自述“退休后社交减少，偶尔因孙子教育问题与子女争执，情绪波动时感头胀”。

四、体格检查与辅助检查结果

体格检查：

-血压：诊室血压（静息10分钟后）：右上肢146/92mmHg，左上肢144/90mmHg（双侧差异10mmHg）；

-心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；

-身高：172cm，体重：78kg（前次79kg），BMI26.4kg/m2（前次26.7kg/m2），腰围92cm（前次94cm）；

-双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；

-双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理