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医院病历管理与封存规范指南

前言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权益的重要保障，更是处理医疗纠纷、进行医学科研与教学的关键依据。规范、严谨地进行病历管理与封存，是医疗机构核心管理能力的重要组成部分，对于维护正常医疗秩序、保障医患双方合法权益具有不可替代的作用。本指南旨在结合当前医疗管理实践与相关法规要求，为医疗机构提供一套系统、实用的病历管理与封存操作规范，以期提升病历管理水平，减少潜在风险。

第一章病历管理总则

1.1病历管理的意义与目标

病历管理的核心目标在于确保病历的真实性、完整性、规范性与安全性，使其在医疗、教学、科研、法律等各个层面都能发挥应有的价值。通过科学有效的管理，保障病历信息的可及性与保密性，同时为医疗质量持续改进提供数据支持。

1.2病历管理的基本原则

*客观真实原则：病历内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过及结果，严禁虚构、篡改。

*及时准确原则：医疗行为发生后应及时记录，数据准确无误，避免遗漏或延误。

*完整规范原则：病历项目填写齐全，字迹清晰（或电子录入规范），签名完整，符合《病历书写基本规范》等要求。

*安全保密原则：严格遵守患者隐私保护相关法律法规，防止病历信息泄露、丢失或被非法获取、使用。

*全程管理原则：对病历的建立、书写、审核、归档、保管、借阅、复制、封存、销毁等各个环节进行全过程质量控制与管理。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括门（急）诊病历和住院病历，涵盖纸质病历与电子病历。

1.4管理部门与职责

医疗机构应明确病历管理的牵头部门（通常为医务部门或质控部门），并配备专（兼）职病历管理人员。其主要职责包括：制定和完善病历管理制度与流程、组织病历书写培训与考核、进行病历质量监控与评价、协调处理病历相关的咨询与纠纷、监督病历保管与安全措施的落实等。各临床科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，指导和督促医务人员规范书写与管理病历。

第二章病历的建立与书写

2.1病历的建立

*门（急）诊病历：接诊医师应在患者首次就诊时建立，记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见及医师签名等。

*住院病历：患者办理入院手续后，由经治医师或值班医师在规定时限内（通常为患者入院后24小时内）完成入院记录，并根据病情变化及时书写病程记录。

2.2病历书写的基本要求

*内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的病情及诊疗过程。

*书写规范：使用中文（或国家通用文字）和医学术语，字迹清楚，不得潦草；电子病历录入应符合相关规范，避免错别字和语句不通顺。

*签名制度：病历书写人员应在记录完成后亲笔签名或电子签名，实习医师、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

*时限要求：严格遵守各项记录的完成时限，如入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等均有明确规定，确保医疗行为的时效性记录。

2.3各类记录的书写规范

应严格按照《病历书写基本规范》及相关专业规范要求，书写入院记录、病程记录（包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录等）、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等。

2.4病历的审核与修改

*审核：实行三级医师查房审核制度，上级医师应对下级医师书写的病历进行及时审阅、修改并签名，确保病历质量。

*修改：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统功能规范，保留修改痕迹。

第三章病历的保管与存储

3.1门（急）诊病历的保管

*通常由患者自行保管，但医疗机构建有门（急）诊病历保管制度的，可由医疗机构负责保管。

*患者丢失门（急）诊病历，医疗机构在核实身份信息后，可提供复印服务（按规定收取费用）。

3.2住院病历的保管

*患者出院（或死亡）后，由医师按规定整理、完善病历，经上级医师审核签字后，在规定时限内（通常为出院后48小时内）交病案管理部门（或指定科室）统一归档保管。

*病案管理部门应建立严格的出入库登记制度，对接收的病历进行验收、编号、登记后，按序存放。

3.3病历的存储条件

*纸质病历：应存放在专用的病案库房或柜中，保持干燥、通风、避光、防虫、防火、防盗。库房温度、湿度应控制在适宜范围。

*电子病历：应存储在符合国家信息安全等级保护要求的