高血糖ACS患者不能忽视的问题.pptVIP

高血糖——

ACS患者不能忽视的问题卫生部中日友好医院心内科王勇

高血糖和心血管疾病2型糖尿病﹠心血管疾病并发症冠心病死亡2~4倍心力衰竭2~5倍卒中风险2~4倍65%死因为心血管疾病

高血糖是ACS患者常见的并存情况50％以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高MikhailKosiborod,Circulation2005;111;3078-3086CooperativeCardiovascularProject(CCP),≥65yr＜＞＞＞＞

高血糖：ACS患者预后不良的重要因素

入院高血糖：ACS患者预后不良的预测因素CooperativeCardiovascularProject，n=141,680AMI入院≤110＜140＜170＜240＞240血糖值（mg/dl）死亡率%30天死亡率13%~77%1年死亡率7%~46%

住院期间血糖均值和死亡率非糖尿病患者所有患者糖尿病患者非糖尿病患者所有患者糖尿病患者＜70≥300死亡率校正后OR值mg/dlKosiborodM,Circulation,2008

高血糖对既往未确诊糖尿病者的

不良事件预测价值更大未确诊糖尿病的高血糖患者（尤其是严重高血糖）=入院前一直未得到适当诊治的糖尿病患者=高危组？未确诊糖尿病+急性心梗+血糖明显升高=很少得到胰岛素治疗？未确诊糖尿病患者+相同程度血糖升高=更严重的病情？

高血糖对缺血心肌的不利影响

一.高血糖对缺血心肌的直接影响严重高血糖导致心肌侧枝循环减少，梗死面积增加消除缺血预适应作用，促进凋亡

高血糖导致内皮功能失调高血糖降低AMI心肌自发性再灌注高血糖增加再灌注成功后的无复流几率二.高血糖导致微血管功能异常入院高血糖与梗死相关血管闭塞风险＜8181~99100~125126~149150~199血糖值（mg/dl）PintoDS,AMJCardiol，2008CLARITY-TIMI28subanalysisn=3101TIMI血流0~1级患者比例%

三.高血糖导致促栓状态组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平增高血小板聚集增加，TXA2和VW因子活性增加纤维蛋白A、血栓前片段和Ⅶ因子水平增加高血糖对血小板的影响

四.高血糖导致血管炎症高血糖AMI患者炎性标记物升高血糖正常新发现高血糖糖尿病血糖正常糖尿病新发现高血糖高血糖和多种炎性标记物升高相关：C反应蛋白、白介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白、NF-?B等等

五.高血糖对缺血心肌的其他影响高血糖导致氧化应激，加重组织损伤高血糖增加游离脂肪酸浓度，加重胰岛素抵抗，降低心肌糖利用，导致心肌氧耗增加、加剧缺血高血糖导致免疫反应受损

高血糖对缺血心肌的不利影响代谢应激反应纤溶酶原激活物抑制住院时间延长伤残死亡（血糖/胰岛素）免疫紊乱应激激素和肽类游离脂肪酸酮体乳酸活性氧转录因子继发性介质血小板聚集tPA活性感染扩散细胞损伤/凋亡炎症组织损伤组织/创伤修复能力下降酸中毒梗死/缺血

高血糖ACS患者——血糖控制

一.住院期间血糖控制与ACS患者预后620例糖尿病+AMI患者随机分成２组：强化治疗组胰岛素静脉输注每日多次胰岛素皮下注射对照组常规降糖处理治疗24小时后血糖值：强化治疗组173mg/dl对照组210mg/dlDIGAMI研究(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)(Diabetesmellitus,InsulinGlucoseinfusioninAcuteMyocardialInfarction)

随访结果表明胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心梗患者的长期预后死亡率对照组强化组年住院期间血糖控制与ACS患者预后DIGAMI研究

(糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗)

住院期间高血糖控制与预后入院初始24h血糖下降值和死亡率关系n=1469AMIGoyalA,EurHeartJ.200630天死亡率血糖下降≥11.7mmol/L0~1.7mmol/L＜0mmol/L入院血糖＜6.9≥6.9~7.8≥7.8~9.4≥