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上消化道出血患者护理记录书写范文

2024年3月12日08:00护理记录

患者张某某，女，58岁，住院号2024031201，因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便6小时”于今日06:30由急诊平车送入消化内科病房。患者主诉今晨4时无明显诱因出现恶心，随后呕出咖啡渣样胃内容物约300ml，含少量血凝块，伴头晕、乏力，无胸痛、呼吸困难；解柏油样便1次，量约200g，排便后头晕加重，站立时眼前发黑，无晕厥。既往有“胃溃疡”病史3年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史。

生命体征：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；SPO?98%（未吸氧）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，甲床、口唇苍白；平卧位，头偏向一侧，未诉明显腹痛；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（8次/分）；双下肢无水肿。

实验室检查（急诊）：血常规示Hb82g/L（参考值115-150g/L），RBC2.8×1012/L（参考值3.5-5.0×1012/L），Hct28%（参考值35-45%）；粪隐血试验（+++）；凝血功能：PT13.2s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，BUN8.5mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），Cr78μmol/L（参考值45-84μmol/L）。

护理评估：患者存在上消化道出血（急性胃溃疡出血可能），失血量约500-800ml（根据呕血量、黑便量及Hb下降程度估算），处于失血性休克代偿期（BP降低、心率增快、皮肤湿冷）；存在活动无耐力（与失血致组织缺氧有关）、恐惧（与突发呕血、黑便及病情未知有关）、潜在并发症（再出血、失血性休克、窒息）。

护理措施实施：

1.体位与安全：立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量；拉起床栏防坠床，告知患者绝对卧床，避免突然变换体位（如坐起、如厕），防止直立性低血压导致跌倒或晕厥。

2.出血观察与记录：

-持续心电监护，每15分钟监测并记录BP、P、R、SPO?，06:30-07:00监测结果：BP90/55→88/52→92/58mmHg，P108→112→105次/分，R20→22→20次/分，SPO?98%持续稳定。

-观察呕血、黑便的颜色、量及频率：06:30-08:00未再呕血，未解大便；询问患者有无恶心、腹胀、心悸等再出血先兆症状，患者诉“仍感头晕，无恶心”。

-记录24小时出入量：建立静脉通路前（06:30-07:00）无入量，07:00开通左上肢静脉留置针（20G），遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴（滴速150滴/分），至08:00已输入200ml；06:30-08:00尿量约50ml（使用接尿器收集），尿色清。

3.液体复苏与用药护理：

-遵医嘱急查血型及交叉配血（AB型Rh阳性），联系血库备红细胞悬液2U；开通两条静脉通路（左上肢20G、右下肢22G），左路予平衡盐溶液500ml快速补液（07:30-08:00输入300ml），右路予注射用艾司奥美拉唑钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静滴（07:45开始，滴速30滴/分），观察穿刺点无渗液、红肿，输液通畅。

-监测中心静脉压（CVP）：07:50经右颈内静脉置管测CVP5cmH?O（参考值5-12cmH?O），提示血容量不足，汇报医生后调整补液速度为180滴/分（平衡盐溶液）。

4.饮食管理：严格禁食水，告知患者及家属禁食目的（减少胃酸分泌，降低胃内压力，促进溃疡面愈合），口腔护理2次/日（07:00已执行，使用生理盐水棉球清洁口腔，患者诉口腔干燥，予棉签蘸水湿润口唇）。

5.基础护理：

-皮肤护理：每2小时协助翻身1次（06:30-08:00已翻身1次），检查骶尾部、髋部皮肤无压红；保持床单位清洁干燥，及时更换被呕污的衣物、床单。

-排便护理：告知患者如有便意需立即告知护士，避免用力排便（防止腹压增高诱发出血），予便盆置于床旁备用；06:30-08:00未解大便。

6.心理护理：患者情绪紧张，反复询问“会不会有危险？”“什么时候能好？”，护士蹲坐于床旁，握住患者右手，语气温和安抚：“您现在的情况我们已经在积极处理，血压和心率都在慢慢