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上消化道出血护理查房范文模板

患者王某，男性，56岁，主因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便6小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。现结合患者病程进展、护理干预及效果评价展开护理查房，重点围绕上消化道出血的急救护理、病情监测、并发症预防及个体化干预展开讨论。

一、病例汇报

患者既往有“胃溃疡”病史3年，未规律治疗，近1月因工作压力大，频繁出现餐后上腹痛，自服“奥美拉唑”症状缓解不明显。10月15日凌晨2:00无诱因呕出咖啡样液体约300ml，伴头晕、乏力，4:00解柏油样便2次，总量约500g，无晕厥、意识障碍。急诊查血常规：Hb82g/L（入院时），Hct28%；大便隐血（+++）；急诊胃镜示胃窦部溃疡（A1期），可见活动性出血。入院时生命体征：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，巩膜无黄染，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）。入院诊断：上消化道出血（胃溃疡并出血）、失血性贫血（中度）。

入院后立即予一级护理，绝对卧床，禁食；开通两条静脉通路，快速输注平衡盐溶液1000ml，随后输注红细胞悬液2U；静脉泵入注射用生长抑素（首剂250μg静推，后续250μg/h维持）；静注奥美拉唑钠40mgq12h；监测生命体征、尿量及呕血黑便情况。10月15日14:00复查BP105/65mmHg，P96次/分，Hb95g/L；10月16日未再呕血，解黑便1次（约100g），肠鸣音5次/分；10月17日大便转黄，隐血（±），Hb108g/L，病情趋于稳定。

二、护理评估

（一）生理评估

1.循环状态：入院时血压偏低（90/55mmHg），心率增快（112次/分），皮肤湿冷，提示存在有效循环血容量不足；经补液输血后，1小时内血压回升至105/65mmHg，心率降至96次/分，四肢转暖，尿量每小时30ml（入院后4小时尿量150ml），提示血容量初步纠正。

2.出血程度：根据呕血及黑便总量（约800ml），结合Hb下降（入院前未查，入院时82g/L），按上消化道出血程度分级标准，属中度出血（成人失血量800-1000ml）。

3.症状观察：呕血为咖啡样液体（提示血液经胃酸作用形成正铁血红素），黑便呈柏油样（血红蛋白铁在肠道内与硫化物结合成硫化铁），无鲜血或血块，提示出血速度较慢；肠鸣音活跃（8次/分）反映肠道内积血刺激蠕动增强，随出血控制逐渐恢复至5次/分。

4.并发症风险：患者存在再出血高危因素（溃疡A1期、活动性出血）、失血性休克（入院时血压低）、贫血相关并发症（头晕、乏力）；因无肝硬化病史，肝性脑病风险低，但需警惕大量输血后电解质紊乱（如高钾血症）。

（二）心理社会评估

患者入院时因呕血产生明显恐惧，反复询问“会不会死”“什么时候能好”，家属因突发病情表现出焦虑，多次要求医生“用最好的药”。家庭支持系统良好，配偶全程陪同，经济状况中等，无医疗费用顾虑。

三、护理问题及目标

通过系统评估，确定主要护理问题如下：

1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关

目标：24小时内纠正有效循环血容量，表现为血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kg·h)（患者体重70kg，尿量≥35ml/h）。

2.活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关

目标：住院期间患者能在协助下完成床上活动，无跌倒风险；出院前活动耐力逐步恢复，能独立完成日常起居。

3.潜在并发症：再出血与溃疡未愈合、活动期出血有关

目标：住院期间未发生再出血，表现为无呕血、黑便，Hb稳定或上升，肠鸣音正常（4-5次/分）。

4.焦虑与突发呕血、担心预后有关

目标：24小时内患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分），能配合治疗护理。

5.知识缺乏（特定疾病）与未接受系统消化性溃疡健康指导有关

目标：出院前患者及家属掌握溃疡病诱因、用药规范及出血先兆识别方法。

四、护理措施实施

（一）急救与循环支持

入院30分钟内完成以下措施：

-体位管理：取平卧位，头偏向一侧（防误吸），下肢抬高15°-20°（促进回心血量），绝对卧床至出血停止后24-48小时。

-气道维护：备吸引器于床旁，观察有无呕血时误吸，患者入院后未发生呛咳、呼吸困难。

-补液输血：建立肘正中静脉（粗直）及手背静脉两条通路，先快速输注平衡盐溶液（前30分钟输入500ml），后根据中心静脉压（CVP）调整速度（入院时未测CVP，根据血压、尿量判断）；输注红细胞悬液时严格执行“三查八对”，观察有无输血反应（患者无寒战、皮疹）。