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上消化道出血护理教学查房

患者张某，男性，58岁，主因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便6小时”于2023年10月15日10:30收入消化内科。现针对该病例进行护理教学查房，重点围绕上消化道出血的病情观察、急救护理、并发症预防及康复指导展开讨论。

一、病例汇报（责任护士）

患者既往有“十二指肠球部溃疡”病史3年，未规律治疗，偶有上腹痛，空腹时明显，进食后缓解，未系统复查胃镜。10月15日凌晨4时起无诱因出现上腹部烧灼感，未重视；6时许突发呕血，为暗红色液体含血凝块，共呕出3次，量约800ml，随后解黑色糊状便2次，总量约500g，伴头晕、心悸、乏力，无胸痛、呼吸困难，无发热、黄疸。家属发现后立即拨打120，途中患者诉口渴、视物模糊，无晕厥。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg（右上肢），SPO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；神志清楚，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，四肢末梢发绀；巩膜无黄染，口腔可见陈旧性血渍；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（8次/分）；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊血常规示Hb72g/L（正常130-175g/L），RBC2.8×1012/L，HCT24%；凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；血生化：BUN12.3mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），Cr78μmol/L（正常53-106μmol/L），ALT25U/L，AST28U/L；急诊胃镜（入院后2小时）提示十二指肠球部前壁见一约1.2cm×1.0cm溃疡，基底覆黑痂，可见喷射状出血（Forrest分级Ⅰa级），予内镜下钛夹止血+局部注射1:10000肾上腺素4ml，术后观察30分钟无活动性出血。

治疗经过：入院后立即开放2条静脉通路（左上肢肘正中静脉、右下肢大隐静脉），第一条通路予0.9%氯化钠注射液1000ml快速输注（30分钟内），第二条通路予注射用奥美拉唑80mg静推，后以8mg/h持续泵入；急查血型为A型Rh（+），交叉配血后输注红细胞悬液2U（10:50开始输注，12:30输注完毕）；留置导尿管监测尿量，入院后2小时尿量60ml（平均30ml/h）；心电监护持续监测生命体征，11:00BP95/55mmHg，P102次/分；12:00BP105/60mmHg，P92次/分，尿量150ml（累计210ml）；患者烦躁缓解，自述头晕减轻，未再呕血，未解大便。

二、护理评估（责任组长）

（一）生理评估

1.循环状态：入院时血压偏低（90/50mmHg），心率增快（112次/分），皮肤湿冷，四肢末梢发绀，提示存在失血性休克早期表现；经补液输血后血压回升至105/60mmHg，心率降至92次/分，尿量达标（≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，目标35ml/h，当前30ml/h接近目标），循环状态改善但仍需密切观察。

2.出血情况：呕血为暗红色含血凝块，提示出血速度较快（血液在胃内停留时间短）；黑便为糊状，无鲜血，符合上消化道出血特点；胃镜已明确出血部位为十二指肠球部溃疡，内镜下止血成功，但需警惕再出血（溃疡活动期、钛夹脱落等风险）。

3.腹部体征：上腹部轻压痛，肠鸣音活跃（8次/分），与出血刺激肠道蠕动增加有关；无腹肌紧张、反跳痛，排除穿孔可能。

4.实验室指标：Hb72g/L（中度贫血），BUN升高（12.3mmol/L）与肠道内血液分解吸收有关（肠源性氮质血症），需动态监测Hb（目标升至90g/L以上）及BUN变化（2-3天后应逐渐下降）。

（二）心理-社会评估

患者入院时情绪烦躁，反复询问“会不会死”“什么时候能好”，家属（配偶及儿子）在旁频繁擦拭患者面部，多次向医护人员确认病情严重性，表现出明显焦虑。家庭支持系统良好（家属24小时陪伴），经济状况中等（城镇职工医保），无宗教信仰或特殊文化需求。

三、护理问题及措施（主管护师）

（一）主要护理问题

1.体液不足与上消化道出血致血容量减少有关

2.活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关

3.恐惧/焦虑与突发大量出血、担心预后有关

4.潜在并发症：再出血、窒息、失血性休克

5.知识缺乏（特定的）缺乏上消化道出血诱因预防及自我监测的知识

（二）针对性护理措施

1.体液不足的护理

-快速补液：严格遵循“先晶后胶、先快后慢”原则，前30分钟输注晶体液1000ml（0.9%氯化钠），后根据中心静脉压（CVP）调整速度（目标CVP5-12cmH?O）。本例患者未监测CVP，通过尿量（≥30ml/h）、血压（收缩压≥90mmHg）、心率（≤100次/