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上级医师查房简报范文

患者张XX，女，67岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2024年3月12日14:30收入我科。今日（3月15日）上午9时，心血管内科主任医师李XX教授带队查房，住院医师王XX汇报病史，主治医师陈XX补充，李XX教授进行详细查体并指导诊疗，现记录如下：

一、病例汇报（住院医师王XX）

现病史：患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，爬2层楼即感不适，休息5-10分钟缓解，无胸痛、放射痛，未系统诊治。5年前症状加重，快走或平地步行500米即出现上述症状，伴夜间阵发性呼吸困难，坐起后缓解，外院诊断“慢性心力衰竭（射血分数降低型）”，规律口服“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、沙库巴曲缬沙坦50mgbid、美托洛尔缓释片23.75mgqd”，症状控制可，日常活动轻度受限（NYHA心功能II级）。1周前因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，未及时就医，渐出现静息状态下胸闷、气促，夜间不能平卧（需高枕卧位），双下肢水肿至膝关节，伴纳差、尿量减少（约500ml/日），无发热、咯血、黑朦、晕厥。3月12日门诊查BNP8970pg/ml（参考值＜100pg/ml），心电图示窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段压低0.05-0.1mV；心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）32%，左室舒张末径68mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压48mmHg。门诊以“慢性心力衰竭急性加重、心功能IV级”收入院。

既往史：高血压病15年，最高血压160/100mmHg，规律口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中、慢性肾病病史；无药物食物过敏史。

个人史及家族史：退休教师，无烟酒嗜好；父母已故（父亲因“心肌梗死”去世，母亲“高血压病”），兄妹体健。

入院查体：T36.5℃，P96次/分，R22次/分，BP138/86mmHg（右上肢）；高枕卧位，神清，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹软，肝肋下3cm可触及，质韧，无压痛，移动性浊音阴性；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），足背动脉搏动可。

辅助检查（入院后）：

-血常规：WBC9.2×10?/L，N%78.5%（参考值40-75%），Hb121g/L，PLT235×10?/L；

-生化：ALT42U/L（参考值0-40U/L），AST38U/L，Scr112μmol/L（参考值45-84μmol/L），BUN8.9mmol/L（参考值2.9-7.1mmol/L），K?3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L；

-肌钙蛋白I0.03ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；

-胸部CT：双肺纹理增多、模糊，双侧少量胸腔积液（右侧为著），心影增大（心胸比0.62）；

-动态心电图：窦性心律，平均心率89次/分，偶发房性早搏（5次/24h），未见ST-T动态演变。

目前治疗：

-一般治疗：低盐饮食（＜3g/日），限制液体入量（＜1500ml/日），持续低流量吸氧（2L/min）；

-利尿剂：呋塞米40mgivqd（3月12-14日），今日改为呋塞米20mgivbid；

-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：沙库巴曲缬沙坦50mgbid（入院后未调整）；

-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片23.75mgqd（入院后未调整）；

-其他：氯化钾缓释片1gtid补钾，氨溴索30mgbid雾化祛痰。

病情变化：入院3日来，患者胸闷、气促稍缓解（现可半卧位入睡），尿量增至800-1000ml/日，双下肢水肿减轻至踝关节水平，但仍有咳嗽、咳少量白痰，食欲未明显改善，夜间仍需间断坐起。

二、上级医师查体（李XX教授）

李XX教授详细询问患者症状变化（“现在平卧能坚持多久？”“咳嗽时有没有痰中带血？”“这两天大便正常吗？”），并进行系统查体：

-生命体征：T36.3℃，P88次/分（规律），R20次/分，BP128/78mmHg（右上肢），SpO?95%（未吸氧）；

-颈静脉：充盈高度平下颌角（半卧位45°），肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈明显加重）；

-肺部：双肺底湿啰音范围较前缩小（由背部第8肋间上移至第10肋间），未闻及干啰音；

-心脏：心尖搏动位于左锁骨中线外2