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上消化道出血病人的紧急处置与护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管）病变引起的出血，是消化内科常见急危重症，具有起病急、进展快、病死率高的特点。及时识别病情、快速启动紧急处置并实施精准护理，是改善患者预后的关键环节。

一、快速识别与病情评估

上消化道出血的典型临床表现为呕血和（或）黑便，其特征与出血部位、速度及量密切相关。若出血速度快、量大（500ml），呕血多为鲜红色或混有血凝块；若血液在胃内停留时间较长，经胃酸作用后则呈咖啡渣样。黑便因血红蛋白铁在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，表现为黏稠发亮的柏油样便；若出血速度极快且量大（1000ml），血液未完全与肠液混合，可排出暗红色血便。

伴随症状是评估病情严重程度的重要线索。出血量达400-500ml时，患者可出现头晕、心悸、乏力；出血量1000ml（约占循环血容量20%）时，可出现冷汗、四肢湿冷、脉搏细速（120次/分）、收缩压90mmHg或较基础血压下降30mmHg等休克表现；若患者出现意识淡漠、反应迟钝，提示脑灌注严重不足，需立即干预。

实验室指标动态监测是评估出血进展的核心依据。初始血红蛋白（Hb）可因血液浓缩无明显下降，但3-4小时后血液稀释，Hb每下降10g/L约提示失血300-400ml。网织红细胞计数升高（1%）提示出血未止；血尿素氮（BUN）升高（7.14mmol/L）但血肌酐（Scr）正常，多为血液蛋白质在肠道分解吸收导致的肠源性氮质血症，若BUN持续升高且Scr同步上升，需警惕失血性肾损伤。

二、紧急处置核心措施

（一）循环支持与容量复苏

维持有效循环血量是首要任务。立即建立2条以上静脉通路（建议选择肘正中静脉或贵要静脉），其中1条用于快速补液，另1条用于输注止血药物及血制品。休克患者需放置中心静脉导管（CVC）监测中心静脉压（CVP），目标CVP维持在8-12cmH?O（机械通气患者调整为12-15cmH?O）。

补液顺序遵循“先晶后胶、先快后慢”原则。初始30分钟内快速输注晶体液（生理盐水或乳酸林格液）1000-2000ml，若血压仍不回升，加用胶体液（羟乙基淀粉或白蛋白）500ml。输血指征为：Hb70g/L或Hct25%（无活动性出血且无基础疾病者可放宽至Hb80g/L）；收缩压90mmHg或较基础下降30mmHg；心率120次/分且伴意识改变。输注红细胞悬液时需复温至25-30℃（避免低温诱发凝血障碍），每输1000ml血液需静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗枸橼酸钠抗凝作用）。

（二）止血治疗

1.药物止血：质子泵抑制剂（PPI）为消化性溃疡等酸相关出血的首选药物，首剂给予奥美拉唑80mg静脉推注，随后以8mg/h持续泵入（维持胃内pH6，促进血小板聚集和凝血块形成）。食管胃底静脉曲张出血（EGVB）需联合使用生长抑素及其类似物，如奥曲肽首剂100μg静推，继以25-50μg/h持续泵入（降低门脉压力，减少内脏血流），疗程3-5天。血管加压素（0.2-0.4U/min）因可收缩冠脉，需联合硝酸甘油（40μg/min）静滴，仅作为二线选择。

2.内镜止血：出血后24-48小时内（最佳6-12小时）行急诊胃镜检查，可明确出血灶并实施内镜下止血。常用方法包括：①注射止血（1:10000肾上腺素溶液在出血灶周围4点注射，每点1-2ml）；②热凝止血（高频电凝或氩离子凝固术，适用于小动脉出血）；③机械止血（金属夹闭合血管断端，适用于可见血管残端的溃疡出血）；④套扎或硬化治疗（EGVB首选，套扎环距贲门2-3cm，每环间隔1cm；硬化剂（聚桂醇）每点注射2-5ml）。内镜治疗后需留置胃管观察24小时，若引流液由血性转为清亮，可逐步过渡饮食。

3.介入与手术治疗：内镜止血失败或再出血患者，需行选择性腹腔动脉造影，明确出血动脉后予弹簧圈或明胶海绵栓塞。若栓塞失败或为肿瘤、血管畸形等结构性病变，需紧急外科手术（如胃大部切除术、食管胃底静脉断流术）。

三、全程精准护理要点

（一）急性期护理（出血活动期）

1.体位与气道管理：取平卧位，双下肢抬高15-30度（增加回心血量），头偏向一侧（防止呕血误吸）。意识障碍者需置口咽通气管或气管插管，备负压吸引装置（调节压力-80至-120mmHg），及时清除口腔及气道内血液。

2.禁食与胃肠减压：出血活动期严格禁食，留置胃管（选择16-18Fr硅胶胃管），首次抽吸胃内容物后用0-4℃冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg分次灌洗（每次50ml，停留10分钟后抽出），直至引流液变清。记录24小时胃管引流量、颜色（鲜红→暗红→咖啡样→清亮提示出血控制）。

3.生命体征监测：每15-30分钟测量血压、