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上前牙补牙病历书写范文

患者姓名：林某性别：女年龄：28岁就诊日期：2023年10月12日主诉：右上、左上中切牙牙缝发黑伴进食嵌塞1年余，要求修复。

现病史：患者1年前发现右上、左上中切牙（11、21）邻面颜色变深，初期为白垩色斑块，逐渐转为棕褐色，未伴明显自发痛或夜间痛。近3个月进食软食（如面包、年糕）时出现食物嵌塞，剔除后偶有短暂冷热敏感（持续约2-3秒），无放射痛或咬合痛。曾自行使用含氟牙膏刷牙，未行其他治疗。今日因影响美观及进食不适就诊，要求改善外观并解决嵌塞问题。

既往史：5年前因左下第一磨牙（36）龋坏于外院行树脂充填，无继发痛或充填体脱落史；否认高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病；否认药物（含麻醉药物）、食物过敏史；否认长期服用激素类或免疫抑制剂类药物史。

个人史：职业为小学教师，日常社交需求高，对前牙美观要求严格；每日刷牙2次（晨起、睡前），使用软毛牙刷及含氟牙膏，横向刷牙为主；偶用牙线（约每周2-3次），进食后清水漱口；喜饮冰美式咖啡（每日2杯），偶食甜食（蛋糕、巧克力），无吸烟、嚼槟榔习惯。

家族史：父母及弟弟均无严重龋病或牙周病史，母亲有轻度牙列不齐（未矫正）。

检查：

1.口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）1.5（颊侧牙颈部可见散在软垢），牙龈指数（GI）1（11、21唇侧龈缘轻度充血，无肿胀或探诊出血）。

2.牙列及咬合：恒牙列，11、21排列整齐，切缘对称，无明显移位或扭转；前牙覆盖3mm，覆合2mm，中性咬合；前伸及侧方运动时，11、21与对颌31、41无早接触。

3.患牙检查：

-11：近中邻面龋（邻接区自切缘下2mm至龈缘上1mm），范围约3mm×2mm，颜色呈深棕褐色（似墨浸状），表面粗糙无光泽；探诊（圆头探针）：龋损处质软（软龋），探入深度约1.5mm（达牙本质中层），未及穿髓孔，探诊敏感（患者诉“轻微酸痛，可耐受”）；叩诊（金属口镜柄轻叩）：(-)；冷测（三用枪喷冷水于唇面中1/3）：即刻出现短暂酸痛（持续约2秒），去除刺激后疼痛消失；电活力测试（参数：0-80，正常牙为15-25）：11测试值22（同对照牙21测试值20），反应正常。

-21：近中邻面龋（范围、位置与11对称），颜色浅棕褐色（白垩色基底未完全消失），表面略粗糙；探诊：质中（部分软化牙本质已脱矿但未完全崩解），探入深度约1mm（牙本质浅层），探诊敏感（患者诉“轻微不适”）；叩诊(-)；冷测反应同11；电活力测试值21（对照牙11）。

4.邻牙及对颌牙：12、22唇面及邻面无龋损，釉质发育正常；31、41切缘轻度磨耗，无龋坏或隐裂。

5.影像学检查（根尖片）：11、21近中邻面可见低密度透射影（11龋损深度达牙本质中层，距髓腔约1.8mm；21龋损深度达牙本质浅层，距髓腔约2.5mm），髓腔形态正常，未见髓石或根管钙化；根尖周组织无阴影，牙周膜间隙清晰（宽度约0.15mm）。

6.美学评估：微笑线（静态时上唇线位于11、21切缘上1mm），牙龈线对称；11、21唇面釉质透明度正常（切1/3半透明，中1/3乳白，颈1/3微泛黄）；邻接间隙（自然状态下11-21间可见约0.5mm黑色三角，笑时更明显）。

诊断：

1.11近中邻面中龋（牙本质中层龋）

2.21近中邻面浅龋（牙本质浅层龋）

3.前牙邻面食物嵌塞（因龋损导致邻接关系破坏）

治疗计划：

1.术前准备：口腔卫生宣教（改良刷牙方法为巴氏刷牙法，强调邻面清洁；建议每日使用牙线）；超声洁治（去除11、21邻面及龈缘软垢，改善局部微环境）。

2.龋病治疗：11、21近中邻面去腐备洞→护髓→复合树脂分层充填（兼顾功能与美学）。

3.术后调改：检查充填体邻接关系（恢复生理性接触点）、咬合关系（避免早接触）及表面抛光（减少菌斑堆积）。

治疗过程记录：

2023年10月12日（首次治疗）：

-口腔卫生宣教：指导患者使用巴氏刷牙法（45°角朝向龈缘，小范围水平颤动），示范牙线“C”形包绕牙面的使用方法；解释龋病与菌斑堆积、食物滞留的关系，患者表示理解并同意配合。

-超声洁治：使用中等功率工作尖（P10），重点清洁11、21邻面及龈沟（深度约2mm，无探诊出血），抛光膏（含氟化钠）抛光全口牙面，冲洗后隔湿棉卷隔离11、21区域。

-11去腐备洞：

-隔湿：使用橡皮障（上中切牙区），夹臂固定于11、21唇面中1/3，避免损伤龈缘；吸唾管置于舌侧，保持术区干燥。

-去腐：使用低速球钻（直径0.8mm），从龋损最外层（棕褐色软化牙本质）开始，沿颜色改变边界逐步磨除（注意保留健康牙体组织）；当腐质颜色变浅（呈浅黄）、质地