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吉林省医院等级复核评价评审细则

吉林省医院等级复核评价坚持以患者为中心、以质量为核心的原则，围绕医疗服务、医疗质量、医院管理、学科建设、科研教学、信息化建设、患者安全及社会责任八大维度，制定具体评审标准如下：

一、医疗服务能力

（一）服务范围与功能定位。医院需严格按照《医疗机构基本标准》及等级医院功能定位设置科室，三级医院需全面覆盖国家规定的临床、医技科室，重点强化急诊、重症、儿科、产科、感染、肿瘤等紧缺专科建设；二级医院需满足县域内常见病、多发病诊疗及危急重症初步救治需求，确保一级诊疗科目全覆盖，二级诊疗科目设置率不低于70%。需提供24小时急诊服务，急诊与院前急救有效衔接，急救半径覆盖责任区域，救护车配置符合《院前医疗急救管理办法》要求，车载设备齐全率100%。

（二）服务流程与效率。门诊推行分时段预约诊疗，预约号源占比不低于80%，其中非当日预约占比不低于50%；普通门诊平均候诊时间≤30分钟，专家门诊≤45分钟；检验检查报告及时率≥95%（普通检验≤24小时出报告，急诊检验≤30分钟，医学影像检查≤2小时）。住院服务需优化入出院流程，入出院准备中心覆盖率100%，平均住院日三级医院≤9天、二级医院≤8天；推行日间手术，三级医院日间手术占择期手术比例≥20%，二级医院≥15%。

（三）服务质量与满意度。建立“以患者为中心”的服务评价体系，患者满意度调查覆盖率≥90%，综合满意度≥90分（百分制）；医务人员主动服务意识考核合格率100%，无有效服务投诉（经核实的服务态度投诉≤0.5例/百门诊人次）。提供多语言、无障碍服务，无障碍设施完好率100%；为老年人、残疾人等特殊群体开通优先通道，绿色服务窗口设置率100%。

二、医疗质量控制

（一）核心制度执行。严格落实18项医疗核心制度，重点核查三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术安全核查、危急值报告等制度的执行情况。三级查房需明确各级医师职责，主任医师每周查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，住院医师早晚查房各1次，查房记录完整率100%；疑难病例讨论每周≥1次（科室），讨论记录需包含诊断思路、鉴别诊断及下一步方案；手术安全核查执行率100%，核查内容涵盖患者身份、手术部位、麻醉及手术风险评估。

（二）医疗质量指标。出入院诊断符合率三级医院≥95%、二级医院≥90%；手术前后诊断符合率≥95%；甲级病历率≥98%（无丙级病历）；临床路径管理覆盖率三级医院≥60%、二级医院≥50%，入径率≥70%，完成率≥85%；单病种质量控制指标达标率≥95%（按国家卫健委发布的单病种质量控制标准执行）。

（三）重点科室质量。重症医学科（ICU）床位占医院总床位数比例三级医院≥4%、二级医院≥2%，机械通气患者床头抬高30°执行率≥95%，非计划气管插管率≤5‰；手术室感染控制达标率100%，无菌手术切口感染率≤0.5%；急诊科抢救成功率≥90%，留观时间≤72小时患者占比≥90%；新生儿科暖箱、蓝光治疗设备完好率100%，早产儿管理规范率≥95%。

（四）合理用药管理。抗菌药物使用强度（DDDs）三级医院≤40、二级医院≤45，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%；门诊处方合格率≥98%，住院患者基本药物使用率三级医院≥30%、二级医院≥40%；临床药师参与查房率≥80%，药学会诊及时率≥95%。

三、医院管理水平

（一）组织与制度建设。医院需建立健全法人治理结构，院领导班子具备相应专业背景和管理能力，其中具有高级专业技术职称的比例≥60%；制定涵盖医疗、护理、药事、院感等全流程的管理制度，制度更新频率≥每年1次，制度培训覆盖率100%。设立质量与安全管理委员会，定期召开会议（每季度≥1次），分析质量安全数据并形成改进报告。

（二）人力资源管理。人员配置符合《综合医院组织编制原则》，医护比≥1:2，床护比三级医院≥1:0.6、二级医院≥1:0.5；卫生技术人员占比≥85%，其中本科及以上学历占比三级医院≥60%、二级医院≥40%；高级职称人员比例三级医院≥15%、二级医院≥10%。建立分层分类培训体系，医务人员年培训学时≥120学时（其中院感、急诊急救等公共课程≥20学时），考核合格率≥95%；护理人员岗位培训覆盖率100%，专科护士占比三级医院≥10%、二级医院≥5%。

（三）财务管理。严格执行《医院财务制度》，预算管理覆盖率100%，预算执行率≥90%；医疗收入占比≥80%（药占比≤28%，检查检验收入占比≤30%）；医疗成本增长率≤业务收入增长率，万元收入能耗支出≤同级医院平均水平；医疗收费规范率100%，无自立项目、分解项目收费等违规行为，收费投诉率≤0.1%。

（四）后勤保障。物资供应实行信息化管理，高值耗材追溯