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脑出血疑难危重病例讨论记录模板范文

病例讨论记录

一、病例汇报（住院医师张XX）

患者李XX，男性，65岁，主因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”于2023年9月15日10:30急诊入院。患者今日7:00晨起时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、非喷射性呕吐1次（胃内容物），随后出现右侧肢体无力，无法持物及行走，无言语不清、意识丧失，无抽搐、二便失禁。家属发现后立即拨打120，途中患者意识逐渐模糊，呼之能应但反应迟钝。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药及监测；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死、肝炎、结核病史；吸烟史30年，10支/日，已戒3年；饮酒史偶有，量少；家族中无遗传性神经系统疾病史。

二、入院体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP205/115mmHg（右上肢）；嗜睡状态，GCS评分12分（E3V4M5）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；右侧肌张力略增高，左侧肌张力正常；右侧腱反射（+++），左侧（++）；右侧巴宾斯基征（+），左侧（-）；颈软，克氏征（-）。

三、辅助检查

1.急诊头颅CT（2023-09-1510:00）：左侧基底节区可见团片状高密度影，大小约4.5cm×3.8cm×4.0cm（多田公式计算出血量≈34ml），周围可见低密度水肿带，中线结构向右侧移位约0.8cm，左侧侧脑室受压变窄，部分血肿破入左侧脑室前角，脑沟、脑裂显示不清。

2.血常规：WBC12.3×10?/L，NEUT%85.2%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

3.凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT32.1s（正常25-35s），FIB4.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；

4.生化：GLU11.2mmol/L（空腹），K?4.1mmol/L，Na?138mmol/L，Cr89μmol/L，BUN6.5mmol/L；

5.心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低；

6.胸部CT：双肺纹理增多，未见明显渗出灶。

四、初步诊断及依据

1.高血压性脑出血（左侧基底节区，破入脑室）：依据突发头痛、右侧肢体无力，结合头颅CT示左侧基底节区高密度影伴脑室积血，既往高血压病史且未规律控制；

2.继发性脑室出血：CT显示血肿破入左侧脑室前角；

3.高血压3级（极高危）：入院血压205/115mmHg，合并脑出血靶器官损害；

4.2型糖尿病：既往病史及空腹血糖升高。

五、入院后诊疗经过

入院后立即予20%甘露醇125mlq6h脱水降颅压，乌拉地尔微泵输注控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），胰岛素皮下注射控制血糖（目标7-10mmol/L），泮托拉唑40mgqd预防应激性溃疡，氨溴索祛痰，维持水电解质平衡。入院2小时后复查BP165/95mmHg，GCS评分降至10分（E2V3M5），右侧肢体肌力1级，复查头颅CT（2023-09-1512:30）提示血肿体积增大至约40ml，中线移位1.2cm，左侧脑室受压消失，右侧脑室扩张，考虑脑疝早期。

六、多学科讨论（2023-09-1514:00，参与人员：神经外科王XX主任、神经内科李XX副主任、重症医学科陈XX主任、影像科赵XX副主任、康复科周XX治疗师）

神经外科王XX主任：

患者目前诊断明确，为高血压性脑出血（基底节区），关键是评估手术指征。根据《中国脑出血诊疗指南（2020）》，基底节区出血手术适应症为：①幕上出血量＞30ml，且存在进行性神经功能恶化或颅内压增高；②GCS评分≤12分；③中线移位＞0.5cm。本例患者初始出血量34ml，2小时后增至40ml，中线移位1.2cm，GCS评分由12分降至10分，符合手术指征。手术方式需考虑开颅血肿清除术与微创穿刺引流术的利弊：开颅术可快速清除血肿、止血彻底，但创伤大，患者年龄65岁，基础疾病较多（高血压、糖尿病），术后感染及脑水肿风险较高；微创穿刺引流术创伤小，可在局麻下完成，适合老年患者，但需分次引流，且对活动性出血止血效果有限。结合患者CT动态变化，血肿扩大提示可能存在活动性出血，需谨慎选择微创。建议行小骨窗开颅血肿清除术，骨窗3-4cm，显微镜下清除血肿，彻底止血，同时可去骨瓣减压（骨窗直径＞5cm）以缓解颅内压。

神经内科李XX副主任：

患者为高血压性脑出血，需注意与其他病因鉴别，如脑血管畸