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气管切开术操作规范

一、操作前准备

（一）患者评估与知情同意

1.适应症确认：需严格掌握气管切开术的绝对与相对适应症。绝对适应症包括上呼吸道梗阻（如喉头水肿、喉痉挛、咽部脓肿、肿瘤或异物阻塞）、严重颌面颈部创伤或烧伤导致气道不畅、预计需长期机械通气（＞7天）或无法耐受经口/鼻气管插管者。相对适应症包括神经肌肉疾病导致排痰障碍（如吉兰-巴雷综合征、高位脊髓损伤）、昏迷或误吸风险极高患者的气道保护需求。

2.禁忌症评估：需排除或谨慎处理相对禁忌症，如严重凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L或国际标准化比值＞1.5）、气管移位或解剖结构异常（如甲状腺巨大肿瘤、颈部大血管动脉瘤）、严重低氧血症未纠正（血氧饱和度＜85%）或心跳呼吸骤停需紧急气道开放时（此时可放宽禁忌）。

3.术前检查：需完善凝血功能（PT、APTT、PLT）、血常规、心电图，紧急情况下可床边快速检测。对于意识清醒患者，需评估其配合度；昏迷患者需确认瞳孔、生命体征（血压、心率、血氧饱和度）稳定。

4.知情同意：向患者（或法定代理人）详细说明操作目的、潜在风险（出血、感染、气管食管瘘、套管移位等）及替代方案（如经鼻气管插管），签署书面知情同意书。

（二）物品与环境准备

1.器械准备：需备齐气管切开包（含手术刀、组织剪、甲状腺拉钩、血管钳、持针器、缝针、引流条）、合适型号的气管套管（成人常用7-8号，儿童根据年龄选择4-6号，需备同型号及小1号套管备用）、吸引装置（含无菌吸痰管）、照明设备（头灯或手术灯）、无菌手套（2副）、消毒用品（聚维酮碘、75%乙醇）、无菌敷料、固定带（棉质或硅胶材质，宽度≥2cm）、注射器（10ml，用于气囊充气测试）。

2.急救设备：需确保床边备有简易呼吸器、氧气装置（氧流量≥10L/min）、心电监护仪、负压吸引器（压力调节至-80~-120mmHg）、止血药物（如肾上腺素1:1000稀释液）及急救药品（如阿托品、多巴胺）。

3.环境要求：非紧急情况下应在手术室或消毒隔离符合要求的治疗室进行，室温维持22-25℃，湿度50%-60%。紧急床旁操作时需快速建立无菌区域，使用移动消毒设备局部消毒，减少人员流动。

（三）人员准备

操作由具备资质的医师（至少为主治医师或经过专科培训的住院医师）主导，需1-2名助手协助（负责暴露术野、传递器械、监测生命体征），护士负责物品供应及记录。所有参与人员需严格执行手卫生，穿戴无菌手术衣、口罩、帽子，铺无菌洞巾。

二、操作步骤

（一）体位与麻醉

1.体位摆放：患者取仰卧位，肩下垫软枕（高度10-15cm），头后仰并保持正中位（可由助手固定头部），使气管前壁充分暴露。无法后仰者（如颈椎损伤）可取平卧位，头稍偏向一侧。

2.麻醉选择：清醒患者采用局部浸润麻醉，沿颈前正中自甲状软骨下缘至胸骨上窝，以1%利多卡因（总量≤400mg）做皮下、筋膜及气管前壁逐层注射。昏迷或紧急情况下可省略麻醉步骤。

（二）消毒与铺巾

以甲状软骨为标志，消毒范围上至下颌，下至胸骨上缘，两侧至颈侧后缘，消毒3遍（由中心向四周，第二、三遍范围略小于前一遍）。铺无菌洞巾，仅暴露颈前正中区域。

（三）切开与分离

1.皮肤切口：术者左手示指与拇指固定甲状软骨，右手持手术刀在颈前正中做纵行切口（长度3-4cm），上起环状软骨下缘，下至胸骨上窝上2cm。紧急情况下可做横切口（位于第3-4气管环水平），但纵切口更利于术野暴露。

2.分离组织：用血管钳钝性分离皮下组织及颈阔肌，沿中线向深部分离，遇颈前静脉分支（如甲状腺静脉丛）需钳夹止血（小血管可电凝，大血管需结扎）。分离时需始终保持在颈白线（两侧胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌的交界线），避免偏离中线损伤甲状腺侧叶或颈动脉鞘。

（四）暴露气管与切开

1.暴露气管前壁：用甲状腺拉钩向两侧牵开肌肉，可见甲状腺峡部（覆盖第2-4气管环）。若峡部较窄，可向上推开；若峡部过宽（影响气管暴露），需用血管钳钳夹后切断、缝扎（避免损伤甲状腺背面的喉返神经）。

2.确认气管位置：术者示指触摸气管软骨环（呈C形，质硬有弹性），并观察气管前壁颜色（淡红色，表面可见纵行血管）。避免误将环状软骨（位置更高，呈完整环形）或食管（质软，无软骨结构）当作气管。

3.切开气管：选择第3-4气管环（婴幼儿选择第2-3环），用11号刀片在气管前壁做纵行切口（长度0.5-1cm），刀尖勿插入过深（避免损伤气管后壁及食管）。紧急情况下可用刀尖挑开气管前壁，或用血管钳撑开切口。

（五）插入套管与固定

1.插入套管：用气管扩张器或血管钳撑开气管切口，将带有管芯的气管套管沿弧形方向插入（尖端指向足侧），插入深度以套管上的标志线（成人约距门齿15-18cm）为准。插