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剖腹探查病例讨论模板范文

患者男性，50岁，因“持续性上腹痛8小时，加重伴全腹疼痛2小时”于2023年6月15日18:00收入院。患者8小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、未呕吐，未予特殊处理。2小时前腹痛突然加剧，范围扩展至全腹，伴发热（体温38.9℃）、腹胀及肛门停止排气排便，急诊就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无腹部手术史，无消化性溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史，近期无外伤史，饮食规律，无酗酒史。

体格检查：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP125/78mmHg。急性痛苦面容，蜷曲体位，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），以中上腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界存在，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（1次/分），未闻及气过水声。双下肢无水肿，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC18.6×10?/L，N%92.3%，Hb135g/L，PLT320×10?/L；CRP89mg/L；血淀粉酶120U/L（正常参考值30-110U/L）；肝肾功能：ALT28U/L，AST35U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：K?3.9mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，D-二聚体0.3mg/L；腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管轻度扩张，可见2个小气液平；腹部超声：腹腔见游离液性暗区（最深约5.2cm），肝、胆、胰、脾未见明显异常，阑尾区未探及肿大阑尾；全腹部增强CT：腹腔内见大量游离积液（约1500ml），密度不均，可见细点状高密度影；部分肠管扩张（直径约4.5cm），肠壁增厚（约3mm），增强扫描可见肠壁强化欠均匀；肝、胆、胰、脾实质未见明显异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结。

病例讨论

一、诊断分析

患者以“持续性上腹痛8小时，加重伴全腹疼痛2小时”为主诉，结合体征及辅助检查，考虑为急性弥漫性腹膜炎，需明确原发病因。分析如下：

1.症状与体征：患者初始上腹痛，后迅速扩散至全腹，伴发热、腹胀及肛门停止排气排便，符合空腔脏器穿孔或绞窄性肠梗阻导致的腹膜炎进展特点。全腹压痛、反跳痛、肌紧张提示腹膜刺激征阳性，移动性浊音（+）及肠鸣音减弱提示腹腔积液及肠麻痹，符合弥漫性腹膜炎表现。

2.实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP升高，提示存在严重感染或炎症反应；血淀粉酶轻度升高（未达3倍正常值），不支持急性胰腺炎诊断（典型胰腺炎血淀粉酶常＞3倍正常值）。

3.影像学检查：腹部立位平片未见膈下游离气体，不支持胃十二指肠溃疡穿孔（约80%患者可见膈下游离气体）；CT提示腹腔大量积液、肠管扩张及肠壁增厚，需考虑肠管缺血、坏死或肠穿孔可能。超声未探及阑尾肿大，暂不支持急性阑尾炎穿孔。

二、鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有长期溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速扩散至全腹，典型体征为“板状腹”，腹部立位平片可见膈下游离气体。本例患者无溃疡病史，腹部平片未见膈下游离气体，CT未提示胃十二指肠壁连续性中断，不支持此诊断。

2.急性阑尾炎穿孔：典型表现为转移性右下腹痛，右下腹压痛、反跳痛明显，超声或CT可探及肿大阑尾或周围渗出。本例患者初始腹痛位于上腹部，无转移性右下腹痛，超声未探及阑尾异常，CT未提示阑尾区病变，故不支持。

3.绞窄性肠梗阻：常表现为持续性腹痛伴阵发性加剧，呕吐频繁，肛门停止排气排便，可出现血性呕吐物或便潜血阳性，腹部X线可见孤立、胀大的肠袢。本例患者虽有肛门停止排气排便，但CT未提示“咖啡豆征”或“假肿瘤征”等绞窄性肠梗阻典型表现，且腹腔积液以炎性渗出为主（密度不均，可见细点状高密度影），需进一步术中验证。

4.急性胰腺炎：多有胆道疾病或酗酒史，表现为上腹部持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，血淀粉酶＞3倍正常值，CT可见胰腺肿胀、周围渗出。本例血淀粉酶仅轻度升高，CT未提示胰腺肿大或周围脂肪间隙模糊，可排除。

5.肠结核穿孔：常有结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦），既往结核病史或接触史，好发于回盲部。本例无结核相关病史及症状，CT未提示肠壁增厚伴钙化或肠系膜淋巴结肿大，可能性低。

三、手术指征

患者存在以下手术探查指征：①弥漫性腹膜炎体征明确，保守治疗难以控制感染；②腹腔大量积液（CT提示约1500ml），且积液密度不均，提示可能存在脓性渗出或肠内容物污染；③肛门停止排气排便，肠管扩张，需排除肠穿孔或绞窄性肠梗阻；④经抗感染（头孢哌酮舒巴坦2gq8h）、