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脑出血后遗症合并气管切开的教学性护理查房

责任护士（小张）：各位老师、同事，现在开始本次护理查房。患者王某某，男，65岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体活动不灵5小时”于2023年8月10日急诊入院，头颅CT提示左侧基底节区脑出血（出血量约45ml），急诊行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU。8月15日因痰液黏稠、排痰困难，行气管切开术。9月2日生命体征平稳后转入神经外科普通病房，目前为术后48天，现针对“脑出血后遗症合并气管切开”的护理问题进行讨论。

一、病例当前状态

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分（经气管套管），BP135/85mmHg，SpO?96%（吸氧3L/min）。

意识状态：嗜睡，GCS评分10分（E3V2M5），能遵嘱睁眼，可发出单音节词，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

神经系统：左侧肢体肌力3级（可对抗重力但不能对抗阻力），右侧肢体肌力0级（完全瘫痪），肌张力左侧正常、右侧增高（改良Ashworth量表2级），双侧巴氏征阳性。

气管切开情况：气管套管为一次性金属内套管（外管内径8.0mm），套管固定带松紧度可容纳1指，周围皮肤无红肿、渗液；气道内痰液量每日约80ml，黄色黏痰，偶带血丝，痰液pH值7.2，细菌培养（9月5日）示铜绿假单胞菌（对头孢他啶敏感）。

其他：留置鼻胃管（9月1日置入），每日鼻饲量1800ml（能全力1000ml+匀浆膳800ml），胃残余量每次100ml；留置尿管（8月25日更换），尿液澄清，每日尿量约1500ml；骶尾部皮肤Braden评分14分（感觉3分、潮湿3分、活动3分、移动3分、营养2分），皮肤完整无压疮。

二、护理评估与现存问题

责任护士（小张）：结合患者病情，目前主要存在以下护理问题：

（一）清理呼吸道无效与气管切开后气道自净能力下降、痰液黏稠、咳嗽反射减弱有关

依据：患者嗜睡状态，咳嗽反射弱，痰液需经吸痰辅助排出；痰液性状为黄色黏痰，每日量80ml，存在气道阻塞风险。

（二）有感染的危险与气管切开暴露、长期卧床、免疫功能下降有关

依据：气管切开处为开放性伤口，痰液细菌培养提示铜绿假单胞菌；患者长期卧床，坠积性肺炎风险高（听诊双肺底可闻及湿啰音）；留置尿管增加尿路感染风险。

（三）躯体活动障碍与脑出血致右侧肢体肌力0级、肌张力增高有关

依据：右侧肢体完全瘫痪，肌张力增高，存在关节挛缩、深静脉血栓（DVT）风险（双下肢周径差左/右=48cm/49cm，Homans征阴性）。

（四）营养失调：低于机体需要量与吞咽障碍（真性球麻痹？）、鼻饲摄入不足有关

依据：患者入院体重62kg，当前体重58kg（1个月内下降6.5%），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），血红蛋白105g/L（正常130-175g/L）。

（五）潜在并发症：气管套管脱出/阻塞、颅内压增高、下肢深静脉血栓

依据：患者意识嗜睡，存在自行拔管风险；气管套管内可见痰痂附着（每日内套管清洗时观察）；右侧肢体瘫痪，D-二聚体1.2μg/ml（正常0.5μg/ml）。

（六）焦虑与疾病预后不确定、沟通障碍有关

依据：患者家属主诉“患者常流泪，拒绝配合翻身”；患者因失语无法表达需求，存在挫败感。

三、护理措施实施与效果评价

（一）气道管理（重点措施）

1.气道湿化：采用“持续气道湿化+间断雾化”联合模式。

-持续湿化：0.45%氯化钠溶液（含氨溴索15mg/100ml）以5-8滴/分泵入（微量泵控制），湿化液温度32-35℃（使用加热湿化器）。

-间断雾化：每日2次（09:00、16:00），药物为生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林2.5mg，雾化后30分钟内加强吸痰。

-效果：近3日痰液黏稠度由Ⅲ度（干痂状）转为Ⅱ度（拉丝易断），每日吸痰次数由8次降至6次。

2.规范吸痰：严格遵循“无菌、按需、适度”原则。

-时机：听诊有痰鸣音、SpO?下降3%、咳嗽或呼吸机报警时吸痰；避免固定时间吸痰（易损伤气道）。

-操作：选择12号吸痰管（外径≤套管内径1/2），负压成人150-200mmHg（20-26.7kPa），插入深度超过套管末端1-2cm（约12cm），每次吸痰时间15秒，两次间隔3分钟，吸痰前后予纯氧2分钟。

-效果：吸痰后SpO?由92%升至96%，痰中血丝消失（9月7日至今未再出现）。

3.套管护理：

-内套管每日清洗消毒2次（取出后用0.9%氯化钠溶液浸泡10分钟，软毛刷刷洗，高压蒸汽灭菌），清洗时外管需固定防止脱出。

-套管固定带每日更