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脑胶质瘤切术护理查房

患者张某，男性，45岁，因“间断头痛伴右侧肢体无力2月余，加重1周”于2023年8月15日收入神经外科。患者2月前无明显诱因出现前额部胀痛，呈阵发性，休息后可缓解，未予重视；1周前头痛频率增加，每日发作3-4次，伴右侧上肢持物不稳、下肢行走拖步，无恶心呕吐、抽搐及意识障碍。外院头颅MRI提示左额颞叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm×3.2cm，周围水肿明显，增强扫描呈不均匀强化，考虑高级别胶质瘤可能。既往体健，无高血压、糖尿病史，无手术外伤史，否认药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力4级（近端稍弱于远端），左侧肌力5级，肌张力正常；右侧巴氏征阳性，左侧阴性；感觉系统检查未见明显异常；心肺腹查体无特殊。入院后完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等未见手术禁忌，于8月20日在全麻下行“左额颞叶胶质瘤切除术+术中荧光导航+唤醒麻醉功能区定位”，术中见肿瘤呈灰红色，质脆，血供丰富，与周围脑组织界限不清，侵犯中央前回部分区域，镜下尽可能切除肿瘤（术后复查头颅CT提示肿瘤切除率约95%），残腔留置引流管1根。术后返回神经外科监护室，给予脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h）、抗癫痫（丙戊酸钠缓释片0.5gbid）、预防感染（头孢曲松2gqd）、营养神经（神经节苷脂40mgqd）等治疗。目前术后第3天，患者转入普通病房，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压128/78mmHg；意识清楚，GCS评分15分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧肢体肌力较术前下降至3级（上肢抬举不能过肩，下肢可床面平移），左侧肌力5级；切口敷料干燥，无渗血渗液；术区引流管已于术后24小时拔除，引流总量约80ml，呈淡血性；留置尿管已拔除，自行排尿通畅；主诉切口轻度疼痛（NRS评分2分），偶有头晕，无恶心呕吐；饮食以半流质为主，每日进食量约800ml，近3日未解大便；睡眠尚可，夜间可连续睡眠5-6小时；焦虑评分（GAD-7）10分，存在轻度焦虑。

一、护理评估

（一）生理评估

1.意识与瞳孔：术后持续监测意识状态，目前意识清楚，GCS评分稳定在15分；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未出现意识嗜睡、烦躁或瞳孔不等大等异常。

2.生命体征：血压波动于120-135/70-85mmHg，符合脑术后血压管理目标（维持收缩压≤140mmHg，避免颅内出血风险）；体温正常，无中枢性高热或感染迹象；呼吸频率规则，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。

3.神经系统功能：右侧肢体肌力3级（Lovett分级），肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级），腱反射活跃，右侧巴氏征阳性；左侧肢体功能正常；未出现言语障碍（患者术后清醒后可准确回答问题，命名、复述能力正常）、视野缺损等症状。

4.切口与引流：切口为左额颞马蹄形，长度约15cm，缝线在位，周围无红肿、渗液；已拆除部分头皮夹（术后第3天），愈合等级Ⅰ/甲。

5.营养状况：身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m2（正常范围）；血清白蛋白38g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足；每日能量摄入约1200kcal（目标需达到1500-1800kcal），以碳水化合物为主，蛋白质摄入不足（约30g/日，目标60-70g/日）。

6.排泄功能：术后3日未解大便，腹部平软，无腹胀，肠鸣音4次/分；小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱（个体经营者），术前对疾病预后担忧，多次询问“能否恢复工作”“会不会瘫痪”；术后因右侧肢体肌力下降产生挫败感，曾表示“右手拿不稳筷子，活着没意义”；家属（妻子、儿子）全程陪护，经济压力较小，但缺乏疾病相关知识，对康复训练的配合度有待提高（如未按时协助患者进行肢体被动活动）。

二、主要护理问题及措施

（一）潜在并发症：颅内压增高

依据：术后残腔水肿、肿瘤切除后血脑屏障破坏、可能存在的微小渗血均可能导致颅内压升高；患者主诉头晕，需警惕颅内压变化。

目标：术后72小时内颅内压维持在正常范围（70-200mmH2O），无头痛加重、呕吐、意识改变等症状。

措施：

1.体位管理：抬高床头15°-30°，避免颈部扭曲或受压，以促进颅内静脉回流；翻身时动作轻柔，避免突然变换体位。

2.生命体征监测：每4小时监测血压、心率、呼吸，观察有无Cushin