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基层康复科自查自纠报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，提升康复服务规范化水平，我科于2023年8月1日至8月31日开展了为期1个月的自查自纠专项行动。本次自查以《医疗机构康复医学科基本标准（试行）》《康复医疗服务行为规范》为依据，通过病历质量抽查、设备运行检测、患者满意度调查、医护人员座谈等方式，覆盖门诊、病房、治疗室3个主要区域，涉及神经康复、骨科康复、慢性病康复3个重点亚专业，共抽查近3个月康复病历120份（其中住院病历85份、门诊病历35份），实地检查康复设备23台（套），访谈在院患者及家属47人次，组织医护专题讨论会3场，梳理出5大类18项具体问题，现逐项报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）康复服务能力与规范执行存在短板

1.康复评定规范性不足。抽查的85份住院病历中，23份存在初期评定、中期评定、末期评定时间节点不明确问题（占比27.06%），其中5份仅记录患者功能改善等模糊表述，未使用Fugl-Meyer量表、改良Ashworth量表等标准化工具；12份门诊病历未体现疼痛VAS评分、ADL量表等基础评定数据，评定内容与治疗计划关联性较弱。

2.治疗方案同质化明显。神经康复亚专业中，针对脑卒中患者的治疗方案以常规PT（物理治疗）、OT（作业治疗）为主，17份病历（占比20%）未根据患者具体功能障碍（如吞咽障碍、认知障碍）调整治疗项目；骨科康复中，术后早期康复介入延迟现象突出，6例膝关节置换术后患者首次康复治疗时间平均为术后7.2天（规范要求术后3-5天），影响关节活动度恢复进程。

3.中医康复技术应用不充分。科室虽配备针灸、推拿、中药熏洗等设备，但实际应用率仅为41%（月均治疗患者数/在院康复患者总数）。3场医护座谈会反馈，部分医师对中医辨证分型掌握不熟练，12名治疗师中仅4人系统学习过中医康复技术，导致西多中少的服务结构失衡。

（二）医疗质量管理体系运行不够严谨

1.病历书写存在细节缺陷。抽查的120份病历中，35份存在首次病程记录未体现康复目标设定治疗项目执行时间与记录时间偏差超过30分钟等问题；8份治疗记录单仅有治疗师签名，未标注具体操作参数（如低频电刺激的电流强度、持续时间）；5份出院记录未完整记录患者功能改善的量化指标（如步行距离从30米提升至100米），仅用明显好转等主观描述。

2.多学科协作机制落实不到位。近3个月收治的21例脊髓损伤患者中，仅7例（占比33.33%）邀请了骨科、泌尿科、心理科进行联合会诊；14例合并高血压、糖尿病的老年康复患者，未与内科建立定期随访机制，存在因基础病控制不佳影响康复进程的风险。

3.不良事件上报与分析滞后。2023年1-7月共发生康复治疗相关不良事件4例（其中2例为患者训练时跌倒，1例为理疗电极片灼伤，1例为矫形器佩戴不适导致皮肤压疮），但仅2例按规定在24小时内上报，1例未进行根本原因分析（RootCauseAnalysis），2例未对全体医护进行案例警示教育。

（三）康复设备管理与维护存在隐患

1.部分设备老化影响使用。现有设备中，3台超声波治疗仪（使用年限均超过8年）存在输出功率不稳定问题，2例患者反馈治疗时局部灼热感异常；1台智能主被动训练系统（使用5年）操作界面故障，需手动调整参数，增加了治疗师操作误差风险。

2.设备维护记录不规范。抽查23台设备的维护台账，11台存在仅记录维护日期，未填写具体维护内容上次维护时间与本次间隔超过3个月等问题；5台设备（如上下肢机器人）因厂家技术保密，科室未掌握基础故障排查方法，故障后平均维修等待时间达7天，影响患者治疗连续性。

3.设备操作培训覆盖不全。科室18名治疗师中，4名新入职人员未完成设备操作考核（仅进行了1次现场演示）；7名治疗师对智能康复设备的参数调整原理掌握不扎实，仅能按固定程序操作，难以根据患者个体情况优化设置。

（四）患者就医体验与人文关怀需加强

1.候诊与治疗等待时间较长。门诊高峰时段（上午9:00-11:00）患者平均候诊时间达42分钟（科室承诺30分钟内），主要因治疗室数量有限（仅4间治疗室对应日均35名门诊患者）、治疗师排班与患者就诊高峰不匹配；住院患者治疗时段集中在上午，12:00前需完成60%治疗量，导致部分患者需等待1小时以上才能开始治疗。

2.医患沟通深度不足。患者满意度调查显示（有效问卷47份），21名患者（占比44.68%）反映治疗师仅说明做什么训练，未解释为什么这样做；13名患者（占比27.66%）对康复疗程、预期效果等关键信息了解模糊，其中5例因对康复进度不满产生焦虑情绪。

3.康复健康教育形式单一。目前主要通过口头宣教和发放纸质资料进行健康指导，但60岁以上患者中仅