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基层医疗2026年医保基金监管工作计划

2026年基层医疗医保基金监管工作将紧密围绕“强基础、防风险、提效能、促规范”主线，以保障基金安全、提升使用效率、维护参保人权益为核心目标，针对基层医疗机构点多面广、服务人群集中、诊疗行为灵活性高的特点，构建“全流程覆盖、多维度联动、智能化支撑、常态化管理”的监管体系，切实解决基层医保基金使用中的突出问题，推动基层医疗服务与医保管理协同发展。

一、总体目标

通过全年系统推进，实现基层医保基金监管能力显著提升，违规行为发生率较2025年下降30%以上，基金使用效率提高15%；基层医疗机构医保服务规范率达95%以上，村卫生室等薄弱环节规范率提升至85%；参保群众对医保基金使用满意度达90%以上，形成“机构自律、监管有力、社会参与”的基层医保基金监管新格局。

二、重点任务与具体措施

（一）深化日常监管，夯实基层监管基础

1.全覆盖常规检查。建立“季度普查+月度抽查”机制，全年对辖区内所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院实现100%覆盖检查，对村卫生室按30%比例开展月度随机抽查，重点检查门诊统筹、家庭医生签约服务、慢性病用药管理、中医理疗项目等基层高频服务场景。检查内容聚焦“四个重点”：一是诊疗行为真实性，核对处方、检查报告与医保结算数据的一致性，严查虚记费用、挂床住院、伪造病历等行为；二是用药合理性，重点核查高血压、糖尿病等慢性病患者单次处方超量（一般不超过4周量）、重复开药、无指征使用高价药等问题；三是服务项目合规性，严查将非医保项目串换为医保项目（如将推拿按摩串换为针灸治疗）、分解收费（如将一次换药拆分为多次收费）等行为；四是签约服务落实情况，核查家庭医生签约服务记录与履约台账，重点检查“签而不约”“约而不服务”等套取签约服务费问题。

2.重点领域专项整治。针对基层易发生的“两特一慢”（特殊病种、特殊人群、慢性病）基金使用乱象，开展专项整治行动：6-8月集中整治高血压、糖尿病等慢性病门诊用药管理，通过调取HIS系统用药数据，结合患者实际就诊频率、病历记录，筛查“一人多卡”“一卡多用”等借卡开药、倒卖药品行为；9-11月开展中医理疗项目专项检查，重点核查艾灸、推拿等项目的服务时长、操作记录与收费标准的匹配性，严禁按次收费但实际未达规定时长（如单次推拿不足20分钟却按30分钟收费）的违规行为；12月开展年度村卫生室专项“回头看”，对前期检查中问题突出的村卫生室进行复查，重点关注药品进销存台账与医保结算数据的一致性，杜绝“空刷”医保卡、虚列药品支出等行为。

3.建立问题整改闭环机制。对检查中发现的问题分类处置：轻微违规（如病历书写不规范）当场责令整改，3个工作日内提交整改报告；一般违规（如超量开药但未造成基金损失）限期7个工作日整改，扣除当月5%-10%医保结算保证金；严重违规（如伪造病历套取基金）暂停医保结算资格，依法追回违规基金并处2-5倍罚款，同时将机构和责任人纳入医保信用“黑名单”。建立整改台账，实行“问题清单-整改措施-验收销号”全流程跟踪，确保整改率100%。

（二）强化智能监控，提升监管精准度

1.完善基层医保智能监控系统。完成基层医疗机构HIS系统与医保智能监控平台的100%对接，重点开发基层特色监控模块：一是“慢性病用药预警模型”，根据患者年龄、病情、既往用药记录，设定单次处方量、同类药品数量等阈值（如高血压患者单次处方钙通道阻滞剂不超过2种），对超阈值数据自动预警；二是“家庭医生签约服务履约监测模块”，通过定位打卡、服务记录上传等功能，监测签约医生上门服务频次、健康档案更新情况，对连续3个月履约率低于60%的医生自动预警；三是“村卫生室药品进销存匹配模块”，对接村卫生室药品采购系统，实时比对药品入库量、出库量与医保结算量，对“出库量＞结算量”“入库量＜结算量”等异常数据自动推送核查。

2.推进异常数据“快查快处”。建立“日筛查、周分析、月通报”机制：每日由智能监控系统自动筛查基层机构异常数据（如单日门诊人次超机构服务能力30%、单张处方金额异常偏高）；每周组织医保、医疗专家对异常数据进行人工复核，区分“技术性误差”（如系统录入错误）与“主观违规”（如故意串换项目）；每月将核查结果通报至基层医疗机构，对连续2个月异常率超过5%的机构，列为重点监管对象，增加现场检查频次。

3.探索“AI+人工”协同监管模式。引入医保智能审核机器人，针对基层常见的100项高频诊疗项目（如普通门诊诊查费、肌肉注射、血常规检查），设置审核规则200条，实现70%以上的基础审核自动化。同时，组建由临床医生、医保专家、信息技术人员组成的人工审核团队，对机器人标记的“存疑数据”进行二次确认，重点审核复杂病例（如合并多种慢性病患者的用药合理性）、高