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产科麻醉专业操作指南与病例分享

引言

产科麻醉是麻醉学领域中极具特殊性与挑战性的亚专业之一。其服务对象不仅包括产妇，还涉及腹中胎儿的安全，因此对麻醉医生的专业素养、临床经验及应变能力均提出了极高要求。本指南旨在结合最新临床证据与实践经验，系统阐述产科麻醉的核心操作要点，并通过典型病例分享，为临床医师提供实用的参考，以期进一步规范操作流程，提升围产期母婴安全保障水平。

一、产科麻醉的术前评估与准备

（一）全面的术前评估

详尽的术前评估是保障产科麻醉安全的基石。除常规麻醉评估外，需重点关注以下方面：

1.产科病史与体格检查：详细了解产程进展、宫缩情况、胎儿宫内状态（胎心监护）、有无难产因素（如胎位异常、骨盆狭窄）等。体格检查应包括气道评估（Mallampati分级、张口度、颈部活动度）、脊柱检查（有无畸形、压痛、手术瘢痕），以及基本生命体征。

2.合并症评估：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、心脏病、哮喘、凝血功能障碍等合并症显著增加麻醉风险，需详细询问病史，查阅相关检查结果，明确当前病情控制情况。

3.实验室检查：根据产妇具体情况，常规或选择性进行血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、肝肾功能等检查。对于有出血高危因素或计划行椎管内麻醉者，凝血功能检查尤为重要。

4.知情同意：用通俗易懂的语言向产妇及家属解释麻醉方式的选择、预期效果、潜在风险及替代方案，尊重其知情权与选择权，签署麻醉同意书。

（二）麻醉前准备

1.禁食禁饮：严格掌握禁食禁饮时间，以减少反流误吸风险。对于择期剖宫产，通常要求术前6-8小时禁食固体食物，术前2小时可饮用少量清饮料（如清水、不含果肉的果汁）。急诊手术则需根据最后进食时间和手术紧急程度综合判断。

2.胃肠道准备：对存在反流误吸高风险的产妇（如胃排空延迟、肠梗阻、急诊饱胃），可考虑术前应用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或胃黏膜保护剂，并备好吸引设备。

3.容量准备：产妇循环系统处于高动力状态，但椎管内麻醉易导致血管扩张，引发低血压。麻醉前应常规开放静脉通路（通常为18G套管针），适当输注晶体液扩容，预防低血压。

4.监测设备准备：常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2）。对于高危产妇或复杂手术，需考虑有创动脉压监测、中心静脉压监测等。

5.药品与抢救物品准备：备好麻醉药品（局麻药、镇痛药、肌松药等）、血管活性药物（麻黄碱、去氧肾上腺素等）、抗过敏药物及新生儿抢救复苏设备与药品。

二、椎管内麻醉在产科的应用

椎管内麻醉因其镇痛效果确切、对母婴影响小等优点，已成为产科手术（尤其是剖宫产）和分娩镇痛的首选麻醉方式。主要包括硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞（CSE）和单纯腰麻。

（一）硬膜外阻滞

1.适应证：分娩镇痛、剖宫产手术、某些产科急症手术（如胎盘早剥、前置胎盘）。

2.操作要点：

*体位：通常取侧卧位，屈膝弓背，尽量使脊柱后凸，便于暴露椎间隙。亦可采用坐位。

*穿刺点选择：分娩镇痛常选择L2-3或L3-4间隙；剖宫产手术多选择L1-2或L2-3间隙。

*定位与穿刺：常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。采用正中入路或旁正中入路，通过突破黄韧带的“落空感”及负压试验（空气或液体）确认硬膜外间隙。

*置管：确认进入硬膜外间隙后，缓慢置入硬膜外导管，深度以3-5cm为宜，固定导管。

*试验剂量：注入含肾上腺素的局麻药（如1.5%利多卡因3-5ml），观察5-10分钟，排除误入蛛网膜下腔或血管内。

*维持剂量：根据手术需要或镇痛需求，分次追加局麻药（如0.5%罗哌卡因或0.75%布比卡因）。

3.注意事项：

*严格无菌操作，预防感染。

*密切监测血压、心率及阻滞平面，及时处理低血压。

*警惕局麻药中毒、全脊髓麻醉等严重并发症。

（二）腰硬联合阻滞（CSE）

1.适应证：剖宫产手术（尤其适用于需要快速起效的情况）、分娩镇痛（较少单独使用，多与硬膜外联合用于分娩镇痛的初始阶段）。

2.操作要点：

*体位与穿刺点选择同硬膜外阻滞。

*先进行硬膜外穿刺，到达硬膜外间隙后，通过硬膜外针置入腰穿针，突破硬脊膜和蛛网膜，见脑脊液流出后，注入预设剂量的腰麻药（如0.5%布比卡因1.5-2.0ml或0.75%罗哌卡因1.0-1.5ml）。

*退出腰穿针，再经硬膜外针置入硬膜外导管，固定。

3.优点：兼具腰麻起效快、阻滞完善和硬膜外可追加药物、延长作用时间及术后镇痛的优点。

4.注意事项：除硬膜外阻滞的注意事项外，需注意腰麻药剂量的精确控制，避免平面过高；脑脊液回流确认是关键。

（三）椎管内麻醉的并发症