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急诊科转运交接记录单

患者姓名：张三性别：男年龄：58岁急诊ID号：20230815009来源：120送入入科时间：2023年8月15日10:00转运时间：2023年8月15日11:20转运至科室：重症医学科（ICU）

一、主诉与现病史

主诉：突发胸痛4小时，加重伴意识模糊30分钟。

现病史：患者于今日07:00晨练时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴冷汗、恶心，无呕吐、黑朦，自行含服“硝酸甘油1片”（具体剂量不详），疼痛未缓解。09:30在家属陪同下由120转运，途中疼痛持续加重，呈撕裂样，伴气促、烦躁，10:00到达急诊科时意识转为模糊，呼之能应但回答不切题。既往史：高血压病10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，近1周因外出漏服；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，未规律监测血糖；否认冠心病、脑梗死病史；无食物及药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；偶饮白酒，量约100ml/次。

二、体格检查（入科时）

生命体征：BP85/50mmHg（右上肢），HR125次/分（律不齐），R28次/分（浅促），T36.7℃（腋温），SPO?82%（未吸氧）。

一般情况：急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，意识模糊（GCS评分：E2V2M4=8分），平车推入，被动体位。

头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，触诊无震颤，叩诊心界向左扩大；听诊心率125次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。

四肢：四肢肌力检查不配合（疼痛刺激后肢体有退缩反应），肌张力正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动弱（右侧较左侧明显）；毛细血管再充盈时间4秒（甲床）。

神经系统：脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征未引出。

三、辅助检查（入科后2小时内）

1.心电图（10:15）：窦性心律，心率128次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，可见频发室性期前收缩（5-8次/分）。

2.心肌损伤标志物（11:00）：肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常＜25U/L），肌红蛋白（Myo）350ng/ml（正常＜107ng/ml）。

3.动脉血气分析（10:40，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5.2mmol/L，HCO??19.5mmol/L，乳酸（Lac）3.8mmol/L。

4.头颅CT（10:30）：未见脑出血及梗死灶，脑沟裂稍增宽（老年性改变）。

5.胸部CT（10:35）：双肺纹理增多，未见肺栓塞及气胸征象；主动脉弓未见增宽。

6.血常规（10:20）：WBC12.5×10?/L，N%85%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

7.血生化（10:25）：空腹血糖12.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

8.凝血功能（10:30）：PT13.5秒（正常11-14秒），APTT38秒（正常25-35秒），D-二聚体0.8μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。

四、诊疗经过（入科至转运前）

10:00入科，立即安置抢救床，去枕平卧位，开放气道，给予高流量鼻导管吸氧（5L/min），连接心电监护（显示窦性心动过速，频发室早）；建立右上肢2条静脉通路（20G留置针），一条输注0.9%氯化钠100ml（维持通路），另一条准备用药。

10:02急查血气分析、血常规、心肌酶、电解质、凝血功能；通知医生急会诊。

10:05医生查体后初步诊断：①急性冠状动脉综合征（广泛前壁心肌梗死可能性大）；②心源性休克；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病。

10:08给予硝酸甘油5μg/min微量泵入（起始剂量），观察5分钟后患者诉胸痛稍缓解（NRS评分由8分降至6分），但BP82/48mmHg，HR130次/分，SPO?85%（吸氧5L/min）。

10:10因患者意识模糊加重（呼之不应，疼痛刺激有肢体反应），SPO?持续