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急救中心(120)病人转运知情同意书

为切实保障患者在医疗转运过程中的合法权益，维护医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《院前医疗急救管理办法》等相关法律法规，现就患者转运相关事宜向患者或其法定代理人、近亲属（以下统称“患方”）进行充分告知。请患方在完全理解以下内容后，自主决定是否同意转运并签署本知情同意文件。

一、患者基本信息

患者姓名：_________；性别：_________；年龄：_________岁；身份证号：_________（注：仅用于身份确认，不做其他用途）；联系方式：_________（仅用于医疗沟通）；现住址：_________；就诊科室：_________；当前接诊医疗机构：_________；门（急）诊/住院号：_________；当前主要诊断：_________（需明确疾病名称及病情程度，如“急性ST段抬高型心肌梗死（KillipⅢ级）”“重型颅脑损伤（GCS评分6分）”等）；当前生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，呼吸_________次/分，血压_________mmHg，血氧饱和度_________%；意识状态：_________（清醒/嗜睡/昏迷等）；其他关键病情信息：_________（如“右侧肢体肌力0级”“持续咯血约300ml”等具体体征或检查结果）。

二、转运背景及必要性说明

经当前接诊医疗机构多学科会诊（或主治医师评估），患者目前病情符合《院前医疗急救转运规范》中“需紧急转运至上级医疗机构进一步救治”的指征，具体原因如下（需逐项明确）：

1.当前医疗条件限制：本机构缺乏_________（如“ECMO设备”“神经外科手术团队”“血液净化中心”等）关键救治资源，无法完成_________（如“急性脑疝减压术”“急性肺栓塞溶栓治疗”“严重电解质紊乱持续监测”等）必要诊疗措施；

2.病情进展需求：患者目前存在_________（如“进行性意识障碍”“血压持续下降需血管活性药物维持”“血氧饱和度低于85%需机械通气支持”等）病情变化，根据《_________疾病诊疗指南（202X版）》，需在_________（如“6小时内”“24小时内”）转运至具备_________（如“重症医学科”“胸痛中心”“卒中中心”）资质的医疗机构接受_________（如“冠状动脉介入治疗”“急诊开颅手术”“连续性肾脏替代治疗”）专科治疗，以避免_________（如“心肌细胞不可逆坏死”“脑疝形成”“多器官功能衰竭”）严重不良预后；

3.其他客观因素：_________（如“本机构为基层医院，无儿科重症监护单元，患儿需转至儿童专科医院”“患者为外伤复合伤，需多学科联合手术，本机构仅能完成初步急救”等具体情形）。

三、转运目的

本次转运旨在将患者安全、及时送达_________（接收医疗机构名称）_________（接收科室，如“重症医学科”“急诊科”“心血管内科”），以获得_________（如“更专业的生命支持”“精准的病因诊断”“关键的手术干预”“持续的专科治疗”），最大程度降低死亡、残疾等不良结局风险，改善预后。

四、转运风险告知（需逐项详细说明，避免笼统表述）

尽管120急救中心将严格遵循《院前医疗急救操作规范》实施转运，并采取一切合理措施降低风险，但受转运环境、设备限制及病情复杂性等因素影响，仍可能出现以下风险或意外（以下仅为常见情形，不排除其他未提及风险）：

（一）途中病情变化风险

1.循环系统：可能出现心律失常（如室性心动过速、心室颤动）、血压骤降（如失血性休克未控制）、心肌缺血加重（如转运颠簸导致冠脉痉挛），严重时可发生心跳骤停；

2.呼吸系统：可能因痰液阻塞、舌后坠、气管插管移位等导致窒息，或因肺挫伤加重、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）进展出现血氧饱和度持续下降，需紧急气管切开或更换通气模式；

3.神经系统：可能因颅内压持续升高（如脑出血扩大）出现脑疝，表现为意识障碍加深、瞳孔不等大、呼吸节律改变；或因脊髓损伤患者搬运不当导致神经功能进一步损伤；

4.其他系统：如消化道出血患者可能因颠簸导致出血量增加（如呕血、黑便）；糖尿病酮症酸中毒患者可能因转运延迟导致电解质紊乱加重（如高钾血症引发心脏骤停）；

（二）转运设备及技术限制风险

1.转运急救设备（如便携式呼吸机、除颤仪、心电监护仪）的功能及稳定性与院内固定设备存在差异，可能出现参数偏差（如无创血压测量误差）、设备故障（如电池续航不足、氧气供应中断）；

2.部分特殊治疗（如持续血液净化、体外膜肺氧合（ECMO））无法在转运途中实施，可能影响病情控制；

3.急救药物（如血管活性药物