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气管切开非机械通气患者气道护理

气管切开非机械通气患者的气道护理需围绕维持气道通畅、保护黏膜功能、预防并发症三个核心目标展开，涉及环境控制、湿化管理、分泌物清除、套管维护及并发症监测等多维度干预。以下从具体操作要点、循证依据及临床细节进行系统阐述。

一、环境控制：构建适宜气道微环境

气道黏膜表面覆盖的黏液-纤毛系统是重要防御屏障，其正常功能依赖于稳定的温湿度环境。研究表明，当吸入气体温度低于32℃或湿度低于40%时，纤毛运动频率下降50%以上，黏液层脱水增厚，易形成痰栓；温度超过37℃则可能导致黏膜充血水肿。因此，病室环境需严格控制：

-温度：维持22-24℃（冬季可稍高至25℃），避免空调直吹或暖气过热造成局部温差。

-湿度：目标相对湿度50-60%，可通过超声雾化器（需每日换水并消毒）或温湿化器实现。需注意，超声雾化可能产生直径较大的雾滴（5μm），易沉积于上呼吸道，建议选择网式雾化器（雾滴直径1-5μm）以提高下呼吸道湿化效率。

-空气清洁：每日通风2-3次，每次30分钟，避免对流风直接吹向患者。使用空气消毒机时，需保证有效循环（每小时换气6次以上），并定期检测空气质量（菌落数≤4CFU/皿·5分钟）。

二、气道湿化：预防黏膜损伤的关键措施

非机械通气患者缺乏呼吸机的主动湿化支持，需通过人工手段补充气道丢失的水分（正常经鼻呼吸每日丢失约300ml，气管切开后增加至500-700ml）。湿化不足可导致黏膜干燥、溃疡、纤毛功能障碍；过度湿化则可能引发痰液稀释过度、误吸风险增加。临床需根据痰液性状动态调整湿化方案：

（一）湿化方式选择与操作

1.间断气道滴注：适用于痰液黏稠（Ⅲ度痰，呈黄色或黄绿色、量少、不易吸出）的患者。使用0.45%低渗盐水（等渗盐水可能导致黏膜细胞脱水），每次滴注1-2ml（婴幼儿0.5-1ml），每2-4小时1次；若痰液转为Ⅱ度（白色或灰白色、较黏稠、需用力吸），可延长至每4-6小时1次。滴注时需沿套管内壁缓慢注入，避免快速推注引起呛咳或误吸。

2.持续气道湿化：对于痰液量多（100ml/24小时）或存在意识障碍的患者，推荐使用微量泵持续输注湿化液（0.45%盐水+沐舒坦15mg/50ml），速度控制在4-6ml/h（成人），需注意监测气道压力（可通过观察患者呼吸频率、血氧饱和度判断），避免流速过快导致气道内液体潴留。

3.人工鼻（热湿交换器）：适用于痰液稀薄（Ⅰ度痰，白色或无色、较稀、易吸出）且无明显误吸风险的患者。其通过回收呼出气体中的热量和水分（可保留约70%的湿度），模拟鼻腔的温湿化功能。需每24-48小时更换1次（若痰液污染或阻力增加则立即更换），禁忌用于痰液黏稠、气道高反应或每分钟通气量10L的患者。

（二）湿化效果评估

每日观察痰液性状、量及黏稠度，结合气道黏膜状态（通过纤维支气管镜或可视吸痰管观察）。理想湿化状态为：痰液呈Ⅰ-Ⅱ度，黏膜轻度充血无溃疡，吸痰后无新鲜出血点。若出现痰液结痂（套管口有黄色干痂）、黏膜苍白或出血，提示湿化不足；若痰液稀薄如水、患者频繁咳嗽伴肺部湿啰音，提示湿化过度，需调整方案。

三、分泌物清除：维持气道通畅的核心操作

气管切开患者因咳嗽反射减弱（套管绕过声门导致咳嗽时气流冲击力下降约30%）、分泌物黏稠度增加，易发生痰栓阻塞。清除分泌物需遵循“先湿化后吸引、按需吸痰”原则，避免盲目频繁吸痰导致黏膜损伤。

（一）吸痰操作规范

1.物品准备：选择无菌一次性吸痰管（外径≤套管内径的1/2，成人常用12-14Fr），调节负压（成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg），预充氧气（吸痰前给予纯氧2分钟，维持SpO2≥95%）。

2.插入深度：经套管插入时，末端需超过套管尖端0.5-1cm（可通过标记套管长度判断，如套管插入深度为8cm，则吸痰管插入8.5-9cm），避免仅吸引套管内痰液而遗漏气道深部分泌物。

3.吸引技巧：插入过程中不施加负压（避免损伤黏膜），到达深度后边退边旋转吸引（旋转幅度≤180°），每次吸引时间≤15秒（超过15秒可导致PaO2下降20-30mmHg），两次吸引间隔≥30秒（期间给予纯氧）。

4.特殊情况处理：若痰液黏稠难以吸出，可先注入2-3ml湿化液（0.45%盐水），等待30秒待痰液稀释后再吸引；若出现心率下降（60次/分）或SpO285%，立即停止吸引并给予纯氧。

（二）辅助排痰技术

1.胸部物理治疗：对于意识清醒、咳嗽有力的患者，可配合拍背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击，避开肩胛骨和脊柱）、震颤排痰（手掌置于胸壁，随患者呼气做快速震颤），每次10-15分钟，每日2-3次。

2.体位引流：根据痰液潴留部位调整