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脓毒血症护理查房

患者张某，男，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊12小时”于2023年11月15日10:00收入ICU。患者5天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，量约20ml/日，自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解。12小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，伴尿量减少（约200ml/12h），遂急诊入院。既往有2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；高血压病史5年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压维持130-140/80-90mmHg；否认冠心病、慢性肺病及手术史。

入院时体格检查：T38.9℃，P128次/分，R32次/分，BP82/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。意识模糊，GCS评分11分（E3V3M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分。四肢皮肤湿冷，花斑样改变，毛细血管再充盈时间4秒。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC18.6×10?/L，NEUT%92.3%，Hb125g/L，PLT82×10?/L；CRP215mg/L，PCT12.8ng/ml；动脉血气分析（面罩吸氧10L/min）：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-8.5mmol/L，Lac4.2mmol/L；血生化：ALT68U/L，AST92U/L，Scr189μmol/L，BUN14.5mmol/L，GLU15.6mmol/L（未用胰岛素）；降钙素原（PCT）12.8ng/ml；胸部CT示右下肺大片状高密度影，边界模糊，可见支气管充气征；血培养（入院前）：待回报；痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）。

诊断：脓毒症（脓毒症3.0标准：SOFA评分6分，其中呼吸4分（PaO?/FiO?=58/0.5=116），循环2分（MAP=64mmHg，需血管活性药物），凝血1分（PLT=82×10?/L），其他系统0分）；脓毒性休克；社区获得性肺炎（重症）；2型糖尿病；高血压病2级（高危）。

治疗经过：入院后立即予经口气管插管机械通气（模式SIMV，FiO?60%，VT420ml，RR20次/分，PEEP8cmH?O），目标SpO?92-95%；液体复苏（0.9%氯化钠1000ml快速静滴，30分钟内完成），后根据CVP（目标8-12mmHg）调整补液速度；去甲肾上腺素起始剂量0.1μg/kg/min，逐步调整至0.25μg/kg/min维持MAP≥65mmHg；抗生素予美罗培南1gq8h+万古霉素1gq12h（根据肾功能调整剂量）；胰岛素泵控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L）；乌司他丁10万Uq12h抑制炎症反应；质子泵抑制剂（泮托拉唑40mgqd）预防应激性溃疡；同时完善深静脉置管（颈内静脉）监测CVP及血气分析。

护理评估

1.生理评估

-循环系统：血压依赖血管活性药物（去甲肾上腺素0.25μg/kg/min），MAP68mmHg；心率120-130次/分，律齐；CVP10mmHg（目标8-12mmHg）；毛细血管再充盈时间3秒（较入院时改善）；尿量25-30ml/h（目标≥0.5ml/kg/h，患者体重70kg，目标≥35ml/h，当前未达标）；乳酸2.8mmol/L（较入院时4.2mmol/L下降，但仍＞2mmol/L）。

-呼吸系统：机械通气中，气道峰压30cmH?O（目标＜35cmH?O），平台压25cmH?O（目标＜30cmH?O）；呼吸频率20次/分（与设置同步）；经皮氧饱和度94%（FiO?50%）；气道分泌物较多，为黄色脓痰，粘稠度Ⅱ度（吸痰时需生理盐水2ml湿化）；胸部听诊右下肺仍有湿性啰音。

-感染控制：体温波动于38.0-38.5℃（入院时38.9℃），呈弛张热；血培养（入院后24小时）回报：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对美罗培南敏感，对头孢哌酮/舒巴坦中介；痰培养同前；PCT8.2ng/ml（较前下降），CRP185mg/L（下降不明显）。

-神经系统：意识状态改善，GCS评分13分（E4V3M6），能遵指令握手，但仍有定向力障碍（不能准确回答时间、地点）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；肢体肌力检查：上肢Ⅲ级，下肢Ⅱ级（因长期卧床及感染消耗）。

-营养代谢：入院后48小时启动肠内营养（瑞代1.0kcal/ml），初始速度20ml/h，逐步增加至50ml/h，当前胃残留量50-