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胸水常规生化检验-临床意义

胸腔积液，俗称胸水，是指胸膜腔内液体积聚过多的一种病理状态。它并非一种独立的疾病，而是多种疾病累及胸膜的常见临床表现。明确胸水的性质和病因，对于指导临床诊断、治疗方案的制定以及评估预后都具有至关重要的意义。胸水常规生化检验作为一项基础且关键的检查手段，能够为临床医生提供丰富的信息，帮助我们拨开迷雾，接近疾病的本质。

一、胸水常规检验及其临床意义

胸水常规检验通常包括对胸水外观、比重、pH值、细胞计数与分类等项目的检查。这些看似基础的指标，往往能为我们提供第一手的诊断线索。

（一）外观性状

胸水的外观是最直观的观察指标。正常情况下胸膜腔内仅有少量浆液起润滑作用，一旦出现异常积聚，其颜色、透明度、凝固性等都会发生改变。

*清澈透明或淡黄色：多为漏出液的特征，常见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等导致的胸膜腔内压力增高或胶体渗透压降低的情况。

*浑浊、草黄色或深黄色：常提示为渗出液。炎症、肿瘤等因素可导致胸膜血管通透性增加，使得较多的蛋白质和细胞成分渗入胸膜腔。

*血性胸水：外观呈不同程度的洗肉水样、淡红色至暗红色，甚至鲜红色。这需要高度警惕，可能提示恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌转移）、结核性胸膜炎，也可见于创伤、肺栓塞等情况。区分真性血性胸水与因穿刺损伤导致的血性胸水至关重要，后者常表现为离心后上清液清亮，且红细胞计数逐渐减少。

*乳白色胸水：若胸水呈乳白色，且离心后不褪色，需考虑乳糜胸，多因胸导管破裂或阻塞，淋巴液漏入胸膜腔所致；若离心后变为清亮，则可能为假性乳糜胸，常见于慢性炎症或长期胸腔积液导致的胆固醇结晶析出。

*脓性胸水：外观呈黄色脓性、黏稠，提示胸膜腔化脓性感染，如细菌性胸膜炎。

（二）比重与pH值

*比重：主要反映胸水中溶质的浓度。漏出液比重多低于1.018，而渗出液因含较多蛋白质和细胞，比重常高于1.018。但这并非绝对，需结合其他指标综合判断。

*pH值：正常胸水pH值接近7.4。pH值降低（7.30）常见于结核性胸膜炎、脓胸、类风湿性关节炎所致胸水等。尤其当pH值显著降低（如7.20）时，常提示感染严重或存在并发症，可能需要更积极的引流治疗。恶性胸水pH值可正常或略降低，但一般不如感染性胸水显著。

（三）细胞计数与分类

*总细胞数：漏出液细胞数常较少，一般100×10?/L；渗出液细胞数较多，常500×10?/L。但在某些情况下，如漏出液合并感染，细胞数也可升高。

*白细胞分类：这是常规检查中的重要一环。

*中性粒细胞为主：提示急性炎症，如细菌性肺炎旁胸水、脓胸早期。

*淋巴细胞为主：常见于结核性胸膜炎、恶性胸水、结缔组织病等慢性炎症或非炎症性疾病。

*嗜酸性粒细胞增多：可见于寄生虫感染、过敏性疾病、气胸、胸腔内异物（如滑石粉）反应等。

*红细胞计数：显著增多时即为血性胸水，其意义如外观所述。

二、胸水生化检验及其临床意义

胸水生化检验能够更精确地反映胸膜腔的代谢状态和病理生理变化，为鉴别诊断提供关键依据。

（一）蛋白定量（总蛋白、白蛋白）

胸水蛋白定量是区分渗出液与漏出液的核心指标之一。

*总蛋白：漏出液总蛋白一般30g/L，渗出液总蛋白常30g/L。但更具价值的是胸水总蛋白与血清总蛋白比值，比值0.5常提示渗出液。

*白蛋白：通过计算胸水白蛋白与血清白蛋白的差值（血清白蛋白-胸水白蛋白），有助于区分漏出液与渗出液。若差值12g/L，倾向于漏出液；若差值12g/L，则更支持渗出液的诊断（这是Light标准的重要组成部分）。

（二）葡萄糖

胸水葡萄糖浓度通常与血糖相近或略低。

*降低：常见于化脓性胸膜炎（因细菌消耗）、结核性胸膜炎、类风湿关节炎所致胸水、恶性胸水（尤其是晚期）等。其中，类风湿关节炎胸水葡萄糖可显著降低，甚至接近零。

*正常或轻度降低：漏出液、早期结核性胸膜炎或部分恶性胸水可能表现为此。

（三）乳酸脱氢酶（LDH）

LDH是反映细胞损伤和炎症程度的敏感指标。

*升高：渗出液中LDH常显著升高。其水平与炎症的严重程度相关，化脓性胸膜炎时LDH可极度升高。在恶性胸水中，LDH也可明显升高，且动态监测有助于评估疗效和判断预后。胸水LDH与血清LDH比值0.6也是诊断渗出液的Light标准之一。

（四）腺苷脱氨酶（ADA）

ADA在淋巴细胞内含量丰富，尤其在活化的T淋巴细胞中活性较高。

*显著升高：对诊断结核性胸膜炎具有高度特异性和敏感性，一般认为ADA45U/L（部分标准为35U/L）时，强烈提示结核性胸膜炎。在结核性胸膜炎治疗过程中，ADA水平的下降也可作为疗效判断的指标之一。

*轻度升高或正常：恶性胸水、化脓性胸水等也可轻度升高，但一般不及结核性胸膜炎显