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醉酒病人护理记录范文

2024年3月15日21:10

患者张某，男性，35岁，由朋友陪同送入急诊，主诉“饮酒后意识模糊、呕吐2小时”。陪同人员代述：患者于晚19:00左右与朋友聚餐，饮用高度白酒（具体种类及量不详）约3小时后出现言语含糊、行走不稳，随后渐入嗜睡状态，期间呕吐3次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质及血液，无抽搐、大小便失禁。否认既往高血压、糖尿病、心脏病史，无食物及药物过敏史。

护理评估

-生命体征：BP150/92mmHg（右上肢），P110次/分，R22次/分，SpO?95%（未吸氧），T36.8℃（腋温）；

-意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题不切题，GCS评分E3（呼唤睁眼）V3（胡言乱语）M5（遵嘱动作）=11分；

-专科检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合；颈软无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；四肢肌力检查不配合，肌张力正常，双侧巴氏征阴性；

-皮肤黏膜：颜面潮红，皮肤湿冷，未见皮疹、出血点及外伤痕迹；

-其他：口腔内可见少量胃内容物残留，呼气有明显酒精气味；未查及头部、四肢等部位外伤或皮下血肿。

护理措施及记录

21:15-21:20

-安置患者于抢救室，取侧卧位（头偏向一侧），防止呕吐物误吸；立即清理口腔残留呕吐物，使用生理盐水棉球擦拭口唇及口腔颊黏膜，观察口腔黏膜完整，无破损及出血；

-给予鼻导管吸氧2L/min，监测SpO?升至98%；

-连接多参数监护仪持续监测BP、P、R、SpO?及心电图（窦性心律），设定报警范围（BP90-160/60-100mmHg，P60-120次/分，R12-24次/分，SpO?≥95%）；

-建立静脉通路：选择右上肢贵要静脉，使用20G静脉留置针穿刺成功，妥善固定，局部无红肿、渗液；遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素B?注射液0.2g+维生素C注射液2.0g静脉滴注，调节滴速60滴/分（约15ml/min）；

-采集血标本（血常规、血生化、心肌酶谱、酒精浓度测定），试管标记清晰，由专人送检；

-向陪同人员（患者朋友李某，身份证号后四位1234）详细询问饮酒细节及患者既往健康状况，确认无药物过敏史及基础疾病，签署《急诊患者病情告知书》（内容包括醉酒可能导致的误吸、低血糖、急性胃黏膜损伤等风险及配合事项）。

21:25

患者出现躁动，双手试图拔除输液管，呼之能应但言语混乱（“我没醉…不用输液…”）。立即予心理安抚：“我们知道您可能不太舒服，但输液能帮助您更快清醒，手不要动，我帮您固定一下。”同时拉起床挡，协助其取半侧卧位，减少坠床风险；观察穿刺部位无移位，输液通畅；复测BP148/90mmHg，P108次/分，R22次/分，SpO?98%，生命体征平稳。

21:30

患者再次呕吐，量约150ml，为胃内容物（可见未消化的米饭、蔬菜），无血性物质，立即头偏向一侧，使用吸引器清理口腔及气道分泌物（负压调节-100mmHg至-150mmHg），吸引过程中观察患者无呛咳、面色发绀；呕吐后予温水棉签清洁口唇，检查颈部及床单无呕吐物残留；记录呕吐时间、量及性状于护理记录单。

21:40

评估意识状态：呼唤能睁眼，可正确回答“你叫什么名字？”（回答“张某”），但对“现在几点？”回答错误（“10点”，实际21:40），GCS评分E4（自动睁眼）V4（回答错误）M5（遵嘱动作）=13分；双侧瞳孔对光反射灵敏；测指尖血糖6.8mmol/L（正常范围），排除低血糖；触诊皮肤温度较前回升（由湿冷转为微凉），无寒战。

21:50

第一组液体输注完毕（500ml用时35分钟），更换第二组液体：5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素4U+氯化钾1.0g（遵医嘱补充能量及电解质），调节滴速50滴/分（约12.5ml/min）；观察穿刺部位无红肿、渗液，输液通畅；患者安静平卧，偶有轻咳，无其他不适主诉。

22:00

患者自述“有点口渴”，予棉签蘸温水湿润口唇，告知“现在还不能喝水，等您完全清醒些，医生评估后可以少量喝温水”，患者点头表示理解；监测BP142/86mmHg，P102次/分，R20次/分，SpO?98%；查看检验报告（21:55回报）：血常规示白细胞11.2×10?/L（轻度升高，考虑应激反应），中性粒细胞百分比78%；血生化：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L（正常），血钾4.1mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（正常）；酒精浓度测定