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直肠及肛门癌

第一节直肠癌

一、概述

直场癌是指发生于齿状线至直肠一乙状结肠交界处之问的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。其扩散的途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移.

二、诊断要点

（一）症状

常见的症状有大便变形、变期、便血、粘液使、腹泻、里急后重和肛门下坠，症状多最持续进行性加重。侵犯邻近器官可有相成的症状,晩期有消瘦、会血等恶病质表现。

（二)体征

对低位直场癌,直肠指检可査出癌肿瘤的部位、大小、范围、固定程度及与周围组织的关系.

（三）辅助检查

血、尿、便常规及大便潜血、肝肾功能和CEA,钡灌肠有重要的诊断意义,腹盆腔CT可了解原发肿瘤的侵犯范围、淋巴结转移.情况及肝转移情况,直肠内B超或盆腔MRI对分期有指导意义;内镜下做日中瘤活检可明确病理诊断,并了解肿瘤的分化程度。

三、病理和临床分期

(一)病理类型

直肠癌的常见病理类型有乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌,其他少见有未分化癌、小细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。

(二)TNM分期

根据1997年UICC/AJCC临床分期及Dukes分期(1984年苏州病理会议分期方案)。

四、治疗方案及原则

1.T1无淋巴结和远处转移、高分化腺癌,可做局部肿瘤切除术。

2.根治性手术适合于T2~3病人,直肠癌根治术后,放疗同时合并化疗已成为标准治疗手段。建议在根治术后的放射治疗中,同时应用5-氟尿嘧啶连续静脉滴注或口服5-氣尿嘧啶类似物增敏。

3.T3病人可考虑术前放疗。

4.局部晩期直肠癌(T4)应先做放疗,可同时合并化疗,然后做手术,部分病人在放、化疗后有手术切除的机会。建议对局部晩期直肠癌在放射治疗的同时使用5-氟尿嘧啶及其类似物,以提高疗效。

5.肿瘤侵透肌层达浆膜外或直肠旁组织、有淋巴结转移或远处转移时,需考虑化疗。

五、放射治疗

(一)适应证

1.根治术后放疗适应证:T3或有淋巴结转移。

2.T1或T2局部肿瘤切除术后,需考虑做术后放疗。

3.术前放疗适应证

(1)临床分期为T3N0~2M0;

(2)肿瘤距肛门较近(≤5cm),外科医生认为不能保留肛门时,可做术前放疗,休息4~6周,肿瘤缩小后再手术,部分病人得以保留肛门。

(3)局部晩期直肠癌可做术前放疗,如果合并肠梗阻,可在解除肠梗阻手术后做放射治疗。

4.患者不愿进行手术治疗。

(二)禁忌证

患者一般情况较弱,无法耐受治疗者;或有明显梗阻者。

1.放射治疗方法

(1)靶区:

1)根治性放疗:革巴区包括肿瘤本身、亚临床病灶、盆腔淋巴引流区,当达到耐受剂量后,应缩野至原发肿瘤的位置,再追加剂量。

2)术后放疗:根据术中所见及治疗要求决定靶区的范围。肿瘤累及浆膜外或直肠周围脂肪组织又有淋巴结转移者,華巴区同根治性放疗。淋巴结阴性的高龄患者,可采用姑息性放疗。

3)术前放疗:靶区包括肿瘤本身及亚临床病灶、盆腔淋巴引流区。

4)姑息性放疗:根据治疗要求决定。

(2)体位固定:仰卧位或俯卧位,若需要可使用体模固定。

(3)模拟定位技术:患者双手自然放置,双下肢放松并批,尽量使两骼前上棘位于同一水平,以便于重复。直肠内可置入铅丝标记物,在普通模拟机下定位或者CT摸拟机摄定位CT,做治疗计划。

(4)治疗计划:三野或四野照射,使靶区剂量分布均匀,并选择合适的楔形板。有条件的病人可用3D适形放疗。

(5)通过使用铅块或多叶准直器等设施尽量保护勝胱及小肠组织。

(6)照射剂量:

1)根治性放疗:常规分割,大野照射40~45Gy后缩野,总剂量可达60Gy。未手术的病人,应用三维适形放疗可适当增加剂量。

2)术后放疗:常规分割,,一般淋巴引流区40~45Gy,原发肿瘤区达50~55Gy,残留病灶60Gy。

3)术前放疗剂量:40~50Gy,常规分割,休息4周左右后手术;或用快速冲击治疗,即每次4~5Gy,共20~25Gy,一周内完成,3天后手术。

4)术后复发:同根治性放疗剂量。

2.注意事项

(1)保持会阴部清洁和卫生。

(2)保持受照区皮肤干燥。

(3)观察血常规,每周一次,白细胞降低时使用升血药物。

3.放疗反应和并发症的处理

(1)皮肤反应:干性皮肤反应可使用1%薄荷淀粉。

(2)放射性直肠炎:少渣或无渣饮食,使用保护肠粘膜的药物,可服用乳酸杆菌制剂。有腹痛、粘液便及里急后重症状者可选用氟哌酸、黄连素等药物,腹泻次数多时配合使用易蒙停。对较重及晩发性直肠炎,除上述药物外可加用维生素C、E、A。若出现结直肠狭窄、梗阻、穿孔、演疡和出血者,可考虑手术治疗。

(3)放射性膀胱炎:主要采用保守治疗,如抗炎、止血及对症处理,以缓解膀胱刺激症状。

4.随访

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