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卫生院抗菌药物临床应用实施细则

（一）目的与依据

为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生，减轻患者医药负担，依据国家相关法律法规、部门规章及规范性文件，结合我院实际情况，特制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于我院所有临床科室、药学部门、护理单元以及所有在我院执业的医务人员（包括进修、实习人员）在临床诊疗活动中涉及抗菌药物的处方、调剂、使用、管理等各项工作。

（三）基本原则

抗菌药物临床应用应遵循“安全、有效、经济、分级管理”的原则。强调综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订个体化治疗方案。严格控制预防用药，避免无指征的经验用药，大力提倡目标治疗。同时，应加强人文关怀，尊重患者知情权。

二、组织机构与职责

（一）抗菌药物管理工作组

成立由院长任组长，分管医疗副院长为副组长，医务、药剂、护理、检验、院感及临床科室负责人为成员的抗菌药物管理工作组。工作组下设办公室在医务科（或药剂科），负责日常工作的组织与协调。

（二）主要职责

1.组织制定与修订：根据上级要求及本院实际，组织制定和定期修订本细则及相关管理制度。

2.监督实施：监督检查本细则在临床的执行情况，定期开展抗菌药物临床应用合理性评估。

3.遴选与调整：负责本院抗菌药物目录的遴选、调整及动态管理，对申请新增或更换的抗菌药物进行技术论证。

4.培训与宣教：组织开展全院医务人员抗菌药物合理应用知识培训、考核与宣传教育工作，提高全员合理用药意识。

5.监测与报告：组织开展细菌耐药监测工作，定期收集、汇总、分析抗菌药物使用数据及细菌耐药信息，并向上级主管部门和院内相关科室反馈，必要时发布预警信息。

6.干预与改进：对发现的抗菌药物不合理应用情况进行干预，提出整改意见，并跟踪改进效果。

三、抗菌药物的遴选、采购与储存

（一）遴选原则

1.安全有效：优先选择疗效确切、安全性高、不良反应少的品种。

2.经济适宜：考虑药物成本效益，优先选择国家基本药物、国家处方集和医保目录收录的品种，兼顾患者经济承受能力。

3.符合基层特点：结合我院诊疗范围、常见感染性疾病谱、医务人员技术水平及实验室检测能力进行遴选。

4.品种精简：抗菌药物品种不宜过多，同一通用名称的药品注射剂型和口服剂型各限选1-2种，避免重复采购。

5.动态调整：根据临床需求、细菌耐药变迁、药品供应及不良反应监测等情况，定期对本院抗菌药物目录进行评估和调整。

（二）采购管理

1.规范渠道：严格按照国家和地方药品集中采购政策及相关规定，从具备合法资质的药品经营企业采购抗菌药物。

2.审批流程：新增或调整抗菌药物品种、规格，需由临床科室提出申请，经抗菌药物管理工作组审核论证通过后，方可纳入采购计划。

3.限量采购：对“限制使用级”和“特殊使用级”抗菌药物应严格控制采购数量和频次。

（三）储存与养护

1.条件适宜：抗菌药物的储存应严格按照药品说明书要求的条件（如温度、湿度、避光等）进行，确保药品质量。

2.分类存放：按照药品性质及剂型分类存放，内服药与外用药分开，易串味药品单独存放。

3.效期管理：建立并执行抗菌药物效期管理制度，定期检查，先进先出，近效期预警，防止过期药品使用。

四、抗菌药物临床应用管理

（一）分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”三级进行管理。

1.非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在一定局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵的抗菌药物。卫生院一般不配备或严格控制特殊使用级抗菌药物。

（二）处方权限管理

1.非限制使用级：所有执业医师均有处方权。

2.限制使用级：需经本院培训并考核合格的主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师方可开具。

3.特殊使用级：我院原则上不常规配备。如遇特殊情况确需使用，应严格按照上级规定，由具有相应资质的医师会诊并提出申请，经抗菌药物管理工作组指定人员批准后方可使用，且仅限住院患者。

（三）临床应用基本原则

1.严格掌握适应症：抗菌药物仅用于治疗或预防细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病。非感染性疾病和病毒性感染不应使用抗菌药物。

2.尽早明确病原学诊断：在使用抗菌药物前，应尽可能留取合格的临床标本（如血液、痰液、