住院病历质量抽查情况通报.docxVIP

各临床科室、相关科室及全体医务人员：

为持续提升我院医疗质量管理水平，保障医疗安全，规范医疗行为，根据年度工作计划及病历质量管理相关规定，医务部（质控科）于近期组织了对全院各临床科室住院病历的质量抽查工作。本次抽查旨在客观评估当前病历书写与管理现状，及时发现并纠正存在的问题，促进病历质量的持续改进。现将主要情况通报如下：

一、抽查概况

本次抽查范围涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等主要临床科室，抽查时段为近三个月内出院及部分运行中的住院病历。采用随机抽样方式，组织了具有丰富临床经验和病历质控经验的专家组成评审组，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我院相关补充规定，从病历的规范性、完整性、及时性、准确性及内涵质量等多个维度进行了细致检查与评分。总体而言，我院多数科室对病历质量管理工作较为重视，病历书写的整体规范性较以往有所提升，但仍有部分科室和个别病历在细节把控和内涵质量上存在不容忽视的问题。

二、主要成绩与亮点

在本次抽查中，我们也欣喜地看到，大部分科室能够认真执行病历书写规范，部分病历展现出较高的质量水准：

1.核心制度落实较好：多数运行病历的三级查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录等关键环节记录及时、规范，体现了良好的医疗核心制度执行力。

2.病历书写规范性提升：部分科室的病历在字迹清晰（电子病历排版规范）、语句通顺、术语准确、签名完整等方面表现突出，病史采集较为详尽，体格检查记录细致。

3.内涵质量有所体现：部分高年资医师书写的病历，其病情分析透彻，诊断依据充分，鉴别诊断思路清晰，治疗计划具有针对性，能较好反映临床思维过程。

4.整改意识增强：对于前期通报的问题，多数科室能够积极组织学习和整改，同类问题的发生率有所下降。

三、存在的主要问题

尽管整体情况尚可，但抽查中也发现部分病历在规范性、及时性、完整性及内涵质量方面仍存在一些问题，主要表现在以下几个方面：

（一）病历书写规范性与及时性问题

1.记录不及时、不完整：少数运行病历的日常病程记录未能严格按照规定时间完成，如术后首次病程记录、抢救记录、有创操作记录等关键节点记录存在滞后现象。部分出院病历未能在规定时限内完成归档。

2.首页填写不规范：部分病历首页信息填写与实际情况不符，主要诊断选择欠规范，其他诊断填写不全或遗漏，影响了数据的准确性和统计分析价值。

3.签名不规范或遗漏：个别病历中上级医师审阅签名、实习医师或进修医师签名后的带教医师审核签名存在遗漏或签署不及时的情况。

（二）病历内涵质量问题

1.病史采集与体格检查：部分病历病史采集不够详尽，对现病史的演变过程、既往史的重要阴性信息记录简略；体格检查记录不够系统全面，专科查体重点不突出，未能动态反映病情变化。

2.诊断与鉴别诊断：少数病历的初步诊断依据不够充分，鉴别诊断过于简单或缺乏针对性，未能体现临床思维过程。诊断名称不规范，未使用最新版的疾病分类编码对应的标准名称。

3.诊疗计划与记录：部分病历的诊疗计划过于笼统，缺乏个体化和针对性；病程记录中对病情变化的分析、治疗方案调整的理由及疗效评估记录不足，未能充分体现医疗决策的科学性。

4.知情同意文书：个别知情同意书填写不完整，如手术（操作）名称、替代方案告知、患方意见表述等存在瑕疵；特殊检查、特殊治疗的知情同意告知不够充分。

（三）其他问题

1.辅助检查结果的记录与分析：重要的辅助检查结果未能及时、完整地记录于病历中，或对异常结果缺乏必要的分析、处理意见及追踪记录。

2.医嘱与病历记录的一致性：少数病历中存在医嘱开具与病程记录描述不完全一致的情况。

3.病历归档前质控：部分科室对出院病历的自查自纠工作不够细致，未能有效发挥科室一级质控的作用。

四、处理意见

1.对于本次抽查中发现的存在严重质量缺陷的病历，将按照我院《医疗质量与安全奖惩办法》相关规定，对责任科室及个人予以相应处理，并与科室绩效考核挂钩。具体名单另行通知。

2.各科室主任作为本科室医疗质量第一责任人，应高度重视本次通报反映的问题，组织科室全体医师认真学习讨论，对照存在问题进行自查自纠，举一反三，杜绝类似问题再次发生。

五、下一步工作要求与整改措施

1.强化思想认识，落实主体责任：各科室要进一步提高对病历质量管理重要性的认识，将病历质量作为医疗质量管理的核心内容常抓不懈。科室主任需切实履行管理职责，加强日常监督与培训，确保各项病历书写规范和制度落到实处。

2.加强培训学习，提升书写能力：医务部（质控科）将定期组织病历书写规范及相关知识的培训与讲座，特别是针对年轻医师和进修实习医师的培训。各科室也应结合自身特点，开展科内业务学习和病例讨论，不断提升医师的病历书写基本功和临床思维能力。

3.完善