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腰椎间盘突出症诊疗指南

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引发的综合征，以腰痛伴下肢放射痛为主要特征，好发于20-50岁人群，其中L4-5、L5-S1节段占比超过90%。本病是骨科门诊腰腿痛患者的常见病因，其诊疗需结合病理机制、临床表现及辅助检查，采取个体化综合方案。

一、病因与发病机制

腰椎间盘由中央胶冻状髓核、周围纤维环及上下软骨终板构成。随着年龄增长（20岁后），椎间盘含水量逐渐减少，蛋白多糖合成下降，胶原纤维排列紊乱，纤维环出现裂隙，此为退变的病理基础。外力作用（如长期弯腰负重、突然扭转、久坐）可加速退变进程，导致纤维环进一步破裂，髓核组织从裂隙突出。突出的髓核可直接压迫神经根，引发机械性损伤；同时，髓核中的糖蛋白、β-蛋白质等化学物质漏出，激活局部免疫反应，释放前列腺素、白介素-6等炎性因子，刺激神经根产生化学性炎症，加重疼痛及神经功能障碍。此外，神经根受压后局部血运障碍，导致神经水肿、缺血，形成“机械压迫-炎症反应-缺血”的恶性循环。

二、临床表现

（一）症状

1.腰痛：约90%患者以腰痛为首发症状，多为钝痛或酸痛，久坐、弯腰、咳嗽时加重，卧床休息可缓解。疼痛源于纤维环外层及后纵韧带受刺激，或神经根受压引发的牵涉痛。

2.下肢放射痛：疼痛沿坐骨神经走行分布（L4-5突出压迫L5神经根，表现为大腿后外侧、小腿前外侧、足背麻木疼痛；L5-S1突出压迫S1神经根，表现为大腿后侧、小腿后外侧、足底及足外侧麻木疼痛），咳嗽、打喷嚏时腹压增高可加重。部分患者仅表现为下肢症状而无腰痛（“无痛性突出”）。

3.麻木与感觉异常：受压神经根支配区域出现麻木、蚁行感或痛觉减退，常见于小腿外侧、足背（L5）或足底（S1）。

4.肌力下降：长期神经受压可导致肌肉失神经支配，表现为踇背伸无力（L5神经根）、踝跖屈无力（S1神经根），严重者出现足下垂。

5.马尾综合征：中央型突出或巨大突出压迫马尾神经时，可出现会阴部麻木、大小便失禁、性功能障碍，为急症，需立即手术。

（二）体征

1.腰椎活动受限：腰椎前屈、后伸或侧屈活动度减小，以前屈受限最明显（因前屈时椎间盘后突加重）。

2.压痛与叩击痛：病变椎间隙棘突旁1-2cm处有深压痛，叩击时可引发下肢放射痛（即“放射痛征阳性”）。

3.直腿抬高试验（Lasegue征）及加强试验：仰卧位被动抬高下肢，角度＜60°时出现下肢放射痛为阳性；将下肢降低至疼痛消失后，背屈踝关节，疼痛复现提示神经根受压（加强试验阳性）。

4.神经功能检查：

-感觉检查：用棉签或音叉测试下肢皮区（L4：小腿前内侧；L5：小腿前外侧、足背；S1：小腿后外侧、足底）痛觉、振动觉是否减退。

-肌力检查：踇背伸肌力（L5）、踝跖屈肌力（S1）采用0-5级评分，3级以下提示明显肌力下降。

-反射检查：膝反射减弱提示L3-4神经根受压，跟腱反射减弱提示S1神经根受压。

三、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线平片：虽不能直接显示椎间盘突出，但可排除腰椎骨折、肿瘤、结核等疾病，观察腰椎生理曲度（变直或反弓）、椎间隙狭窄（提示椎间盘退变）、椎体边缘骨质增生等间接征象。

2.CT扫描：分辨率高，可清晰显示椎间盘突出的位置、大小、形态，以及是否合并椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等情况，对钙化的突出物（硬突出）显示优于MRI。

3.MRI（磁共振成像）：为首选的无创检查，可多方位成像，直接显示椎间盘信号减低（退变）、突出的髓核（T2加权像呈低信号）、神经根受压程度（神经根水肿呈高信号）及脊髓、马尾神经受压情况，对软组织分辨力优于CT。

（二）电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）可评估神经损伤程度。神经根受压时，肌电图可出现纤颤电位、正锐波等失神经电位，神经传导速度减慢，有助于鉴别周围神经病变（如梨状肌综合征）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

1.典型症状：腰痛伴下肢放射痛，符合神经根分布区域。

2.阳性体征：直腿抬高试验阳性，神经功能检查提示对应神经根损害。

3.影像学证据：CT或MRI显示椎间盘突出，且突出位置与症状、体征一致。

（二）鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：以“间歇性跛行”为特征（行走后下肢酸困，下蹲休息缓解），腰痛较轻，直腿抬高试验多阴性，MRI显示椎管矢状径＜10mm（正常12-15mm）。

2.腰椎滑脱：X线侧位片可见椎体前移（Meyerding分度），峡部裂（斜位片“狗颈征”），腰痛在站立或行走时加重，伴棘突台阶感。

3.梨状肌综合征：臀部深压痛，梨状肌紧张试验（内旋髋关节引发疼痛）阳性，直腿抬高试验在60°前疼痛明显，超过60°后缓