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icu患者谵妄早期预防及护理

一、ICU患者谵妄的基础认知

ICU患者谵妄是重症监护环境下常见的急性脑功能障碍综

合征，以意识水平波动、注意力障碍、认知功能紊乱为核心

特征，具有起病急、病情波动的特点。根据临床表现，可分

为三型：兴奋型（躁动、攻击行为）、抑制型（嗜睡、反应

迟钝）及混合型（两者交替出现）。其中抑制型因症状隐匿

易被忽视，延误干预时机。

流行病学数据显示，ICU患者谵妄发生率高达15%-80%，

机械通气患者风险增加至60%-80%，且与住院时间延长（平

均延长2-3倍）、机械通气时间增加（平均延长4天）、远期

认知功能障碍（1年后发生率30%-50%）及死亡率升高（28

天死亡率增加2-3倍）直接相关。因此，早期预防与护理是

改善患者预后的关键环节。

二、ICU患者谵妄的高危因素分析

明确高危因素是实施早期预防的前提，需从患者个体、治

疗相关及环境因素三方面综合评估。

（一）患者个体因素

1.年龄与基础状态：≥65岁老年人因脑储备功能下降、

神经递质代谢异常，风险是年轻患者的2-3倍；合并痴呆（风

险增加3倍）、糖尿病（血糖波动影响脑代谢）、肝肾功能不

全（毒素蓄积）的患者更易发生。

2.疾病严重程度：急性生理与慢性健康评分（APACHEII）

≥20分、脓毒症（炎症因子直接损伤脑内皮细胞）、低氧血

症（脑氧供需失衡）均是独立危险因素。

（二）治疗相关因素

1.药物影响：苯二氮䓬类（如地西泮）、阿片类（如芬太

尼）药物通过抑制GABA能神经传递，增加谵妄风险；抗胆

碱能药物（如东莨菪碱）因阻断乙酰胆碱受体，风险升高2-4

倍。

2.侵入性操作：机械通气（气管插管导致不适与沟通障

碍）、中心静脉置管（疼痛刺激）、连续性肾脏替代治疗（血

流动力学波动）均可能诱发应激反应，干扰脑功能。

（三）环境与心理因素

ICU特殊环境（如24小时照明、仪器报警声平均60-80

分贝、频繁的医护操作）打破昼夜节律，导致睡眠剥夺（连

续睡眠中断＞3次/夜风险增加4倍）；患者因无法理解病情、

与家属分离产生的恐惧、孤独感，进一步加重神经内分泌紊

乱（皮质醇水平升高）。

三、ICU患者谵妄的早期识别要点

早期识别依赖“动态评估+症状观察”双轨模式，需结合

标准化工具与临床经验。

（一）标准化评估工具的应用

1.CAM-ICU（重症监护谵妄评估量表）：为ICU专用工具，

敏感性80%-95%，特异性94%-100%。评估步骤包括：①确认

患者意识状态（是否清醒或嗜睡/昏迷）；②检查注意力（数

字顺背/倒背测试，错误≥2次为阳性）；③思维混乱（回答

“石头会浮在水面上吗？”等问题，逻辑错误为阳性）；④

意识水平波动（家属或护理记录提示24小时内意识状态变

化）。四项中①+②+③或①+②+④为阳性。

2.ICDSC（重症监护谵妄筛查量表）：适用于机械通气患

者，评分≥4分提示谵妄（评估项目包括意识水平、注意力、

定向力等8项，每项0-2分）。

（二）临床症状的动态观察

需重点关注“三波动一异常”：①意识水平波动（白天嗜

睡、夜间躁动）；②注意力波动（对话时突然眼神涣散）；③

认知功能波动（上午能认人、下午混淆时间）；④异常行为

（无目的抓扯管路、幻觉性语言如“看到天花板有虫子”）。

护士需每4小时记录一次患者状态，交接班时重点汇报波动

趋势。

四、ICU患者谵妄的早期预防核心措施

预防需遵循“非药物干预优先、药物干预辅助”原则，针

对高危因素分层实施。

（一）非药物干预策略

1.环境优化与睡眠管理

（1）调整光照节律：白天保持自然光照（窗帘拉开，

避免灯光过亮），夜间使用低亮度暖光（＜50勒克斯），

22:00-6:00关闭不必要的设备灯光；

（2）噪音控制：监护仪报警阈值调至个体化范围（如

血压报警设为基础值±20mmHg），操作时轻声交流（说话音

量＜50分贝），夜间每2小时集中完成吸痰、翻身等操作；

（3）睡眠保护：评估患者睡眠需求（老年患者需6-7

小时/夜），使用耳塞（降低噪音10-15分贝）、眼罩辅助，

避免在睡眠周期中（如入睡后30分钟内）唤醒患者。

2.早期活动与功能锻炼