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icu谵妄患者的评估及护理

一、ICU谵妄的基础认知

ICU谵妄是重症监护病房（ICU）患者常见的急性脑功能

障碍综合征，以意识水平波动、注意力障碍、认知功能改变

及睡眠-觉醒周期紊乱为核心特征。其发生率在ICU患者中

可达15%-80%，机械通气患者中更高（约70%），与住院时间

延长、死亡率增加、远期认知功能障碍等不良预后密切相关。

（一）病理生理机制

ICU谵妄的发生是多因素交互作用的结果，主要涉及以下

机制：

1.神经递质失衡：乙酰胆碱合成减少、多巴胺/5-羟色胺

系统失调，导致大脑皮层觉醒与抑制功能紊乱；

2.炎症反应：严重感染、创伤等诱发的全身炎症反应（如

IL-6、TNF-α升高）可穿透血脑屏障，直接损伤神经元；

3.代谢紊乱：低氧血症、电解质失衡（如低钠、高钙）、

低血糖或高血糖、肝肾功能不全等破坏脑代谢稳态；

4.药物影响：阿片类镇痛药、苯二氮䓬类镇静药、激素

等可抑制皮层功能或干扰神经递质传递；

5.环境刺激：ICU的噪音（平均60-70分贝，远超WHO

推荐的45分贝）、昼夜光照紊乱、机械通气带来的不适等持

续刺激应激反应。

（二）临床分型与表现特征

根据觉醒水平差异，ICU谵妄可分为三型：

1.高动力型（激越型）：占比约25%，表现为躁动、过度

警觉、言语增多、攻击行为（如拔管、挣扎）；

2.低动力型（安静型）：占比约50%，表现为嗜睡、反应

迟钝、目光呆滞、活动减少，易被误认为“病情稳定”而漏

诊；

3.混合型：交替出现上述两种状态，临床最常见且识别

难度高。

二、ICU谵妄的系统评估

准确评估是实施针对性护理的前提，需结合工具量化、动

态观察及多维度信息整合。

（一）核心评估工具：CAM-ICU（昏迷患者谵妄评估法）

CAM-ICU是针对机械通气或意识障碍患者的标准化评估工

具，需在患者清醒且警觉度≥RASS（Richmond躁动-镇静评

分）-3分时进行，具体步骤如下：

1.步骤1（急性起病或波动）：通过家属/护理记录确认

症状是否在24小时内出现且波动；

2.步骤2（注意力障碍）：使用数字倒背（如“2-1-9”

倒背“9-1-2”）或视觉追踪（用手指水平移动，观察患者眼

球是否跟随）评估，失败即阳性；

3.步骤3（思维紊乱）：提问“这是几月份？”“你在哪

里？”等定向问题，或让患者从100减7连续计算，错误≥

2次为阳性；

4.步骤4（意识水平改变）：RASS评分非0（正常清醒）

或-1（嗜睡），即存在意识水平波动。

判断标准：步骤1+2阳性，且步骤3或4阳性即可诊断。

（二）评估流程与注意事项

1.评估时机：每日至少2次（晨起、夜间），镇静剂调整

后30分钟、疼痛干预后1小时需额外评估；

2.特殊人群处理：

语言障碍患者：联合使用非语言沟通（书写板、手势）

及家属辅助确认病史；

深度镇静（RASS≤-4）：暂停评估，但需记录镇静药物

剂量及持续时间；

听力/视力障碍：调整沟通方式（如放大字体、降低语

速），避免因感知障碍误判；

3.信息整合：结合实验室指标（如血气分析、电解质、

乳酸）、用药史（特别是镇静/镇痛药物累积剂量）、疼痛评

分（CPOT或BPS量表）及睡眠监测（记录觉醒次数、总睡眠

时间）综合分析。

三、基于评估结果的分层护理干预

针对不同分型及严重程度的谵妄患者，需制定“预防-控

制-康复”一体化护理方案。

（一）环境与认知支持护理

1.环境优化：

噪音控制：设备报警音量调至最低（≤60分贝），夜

间关闭非必要设备，操作时轻拿轻放（如推床时垫软布）；

光照管理：白天保持自然光照（拉窗帘），夜间使用低

亮度壁灯（≤30勒克斯），床头放置时钟/日历强化时间定向；

空间布局：避免患者正对抢救区或仪器设备，必要时

用隔帘遮挡，减少视觉刺激；

2.认知定向训练：

每日3次（醒后、午休后、睡前）进行“时间-地点-

人物”定向（如“今天是5月12日，您在XX医院ICU，我

是护士小张”）；

提供家属照片、熟悉的