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健康管理服务合同书

前言

为规范健康管理服务行为，明确甲乙双方的权利与义务，保障甲方（客户）的健康权益，促进乙方（健康管理服务机构）的规范运营，根据相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，签订本合同，以资共同遵守。

一、合同双方

甲方（服务接受方/客户）：

姓名：[甲方姓名]

性别：[甲方性别]

出生日期：[年月日]

联系地址：[甲方联系地址]

联系电话：[甲方联系电话]

（此处可根据实际情况增删信息项，如紧急联系人等）

乙方（服务提供方/健康管理机构）：

机构名称：[乙方机构全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

机构地址：[乙方机构地址]

联系电话：[乙方机构联系电话]

执业许可证号（如有）：[相关执业许可信息]

（此处可根据实际情况增删信息项，如经办人等）

二、服务期限

本合同约定的健康管理服务期限自[起始日期]年[起始月份]月[起始日]日起至[结束日期]年[结束月份]月[结束日]日止。

三、服务内容与方式

乙方根据甲方的健康状况及需求，为甲方提供以下健康管理服务（具体服务项目可根据双方协商在本条款基础上细化或调整）：

1.健康信息采集与评估：乙方将通过[面谈/问卷/体检报告分析等方式]，全面采集甲方的个人基本信息、既往病史、家族病史、生活习惯、饮食结构、运动情况、心理状态及近期体检报告等健康相关信息，并进行综合评估。

2.健康风险评估：乙方依据采集的健康信息，运用[特定评估工具/专业知识]，对甲方当前的健康状况进行分析，识别潜在的健康风险因素，如慢性病风险、亚健康状态等，并出具健康风险评估报告。

3.个性化健康管理方案制定：在健康评估基础上，乙方将为甲方制定个性化的健康管理方案，内容可能包括但不限于：

*饮食营养指导：提供基于甲方健康状况的饮食建议，包括食物选择、搭配、摄入量及饮食习惯调整等。

*运动健身指导：根据甲方身体条件和偏好，推荐适宜的运动类型、强度、频率及注意事项。

*心理平衡指导：提供简单的心理调适方法，缓解压力，保持积极心态（如涉及专业心理咨询，应注明转介机制）。

*生活方式干预：针对吸烟、饮酒、作息等方面存在的问题，提出改善建议。

4.健康干预与指导：乙方将根据制定的健康管理方案，通过[定期随访/电话/线上沟通/面对面指导等方式]，对甲方进行健康干预和跟踪指导，协助甲方执行健康管理计划。

5.健康监测与跟踪：乙方将指导甲方进行必要的健康指标自我监测（如体重、血压、血糖等，具体视甲方情况而定），并定期对甲方的健康状况改善情况进行跟踪、记录与评估，根据实际情况调整健康管理方案。

6.健康教育与咨询：乙方将为甲方提供健康科普知识，解答甲方在健康管理过程中的疑问，提升甲方的健康素养。

7.就医协助（如约定）：若合同包含此项服务，乙方可根据甲方需求，提供[预约挂号协助/就医路径指引/检查报告解读（非诊疗行为）等]服务，具体协助范围需另行明确约定，乙方不承担诊疗责任。

四、服务费用及支付方式

1.服务总费用：本合同项下甲方应向乙方支付的健康管理服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[中文大写金额]）。此费用已包含本合同第三条约定的各项服务内容（如有额外增值服务，费用另计）。

2.支付方式：甲方应通过[银行转账/现金/POS机刷卡/指定线上支付平台等方式]向乙方支付服务费用。

3.支付时间：

*（□一次性支付）甲方应于本合同签订之日起[具体日期]日内，一次性支付全部服务费用。

*（□分期支付）

*第一期：人民币[具体金额]元，于本合同签订之日起[具体日期]日内支付；

*第二期：人民币[具体金额]元，于[具体日期或条件]支付；

*（后续分期如有，请依次列明）

五、双方的权利与义务

（一）甲方的权利与义务

1.权利：

*有权按照本合同约定获得乙方提供的健康管理服务。

*有权知晓健康管理方案的依据、具体内容及预期效果。

*有权对乙方的服务过程进行监督，并提出合理化建议。

*有权要求乙方对其个人健康信息予以保密。

2.义务：

*应向乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息，如有重要健康状况变化（如罹患新疾病、手术、重大生活事件等），应及时通知乙方。

*应积极配合乙方开展健康管理服务，认真执行双方商定的健康管理方案。

*应按照本合同约定及时足额支付服务费用。

*应遵守乙方的服务规范和管理制度（如有）。

（二）乙方的权利与义务

1.权利：

*有权按照本合同约定收取服务费用。

*有权要求甲方提供真实、准确、完整的健康信息。

*对于甲方提出的超出本合同