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骨折术后谵妄个案护理

一、个案基本情况

患者男性，78岁，因“左股骨颈骨折”于2025年3月12日入院。既往有高血压病史15年（规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-145/80-90mmHg）、2型糖尿病史10年（胰岛素皮下注射，空腹血糖6.5-8.0mmol/L），无精神疾病史或认知功能障碍史。入院后完善术前检查，于3月14日在全麻下行“左髋关节置换术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后返回病房时意识清醒，生命体征平稳（体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg），遵医嘱予低分子肝素抗凝、头孢呋辛预防感染、帕瑞昔布钠镇痛及补液治疗。

术后6小时，患者出现烦躁不安，频繁试图拔除输液管及导尿管，言语混乱，称“病房里有陌生人”“要回家找老伴”，对医护人员指令无正确回应；夜间症状加重，出现幻视（说“墙上有虫子爬”），肢体躁动明显，需2-3人约束方可维持体位。急查血常规示血红蛋白112g/L，血糖8.8mmol/L，电解质正常；血气分析无明显异常；头颅CT排除急性脑血管意外。结合临床症状及《ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）》评分（意识波动、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变，四项均阳性），确诊为术后谵妄（躁动型）。

二、谵妄发生原因分析

结合患者个体情况及围术期因素，谵妄发生原因可归纳为以下5类：

1.患者自身基础因素

高龄：78岁属于谵妄高发人群（年龄≥65岁患者术后谵妄发生率为年轻患者的2-3倍），老年人大脑神经元退行性改变导致中枢神经系统调节能力下降，对手术创伤、麻醉等应激的耐受性降低。

基础疾病：高血压病史导致脑血管弹性下降，糖尿病引发的微循环障碍可能影响脑灌注；长期慢性疾病也会增加机体应激反应强度。

2.手术与麻醉因素

全麻影响：麻醉药物（如丙泊酚、阿片类）可抑制中枢神经系统递质（如乙酰胆碱）的正常传递，干扰神经细胞代谢，术后药物残留易诱发意识紊乱。

手术创伤：髋关节置换术属于中大型手术，创伤刺激引发机体炎症反应，炎症因子（如IL-6、TNF-α）通过血脑屏障进入中枢，影响神经功能。

3.疼痛与睡眠障碍

术后疼痛：髋关节置换术后切口疼痛（NRS评分6-7分）导致患者烦躁、焦虑，疼痛应激进一步加重神经递质失衡。

睡眠剥夺：术后监护仪报警、频繁护理操作（如测血压、换药）、环境噪音等干扰睡眠节律，睡眠碎片化是谵妄的重要诱发因素。

4.药物因素

镇痛药物：阿片类药物（如术后备用的吗啡）虽能镇痛，但可通过激动中枢μ受体抑制乙酰胆碱释放，增加谵妄风险；帕瑞昔布钠虽为非甾体类镇痛药，但老年患者代谢较慢，可能间接影响神经功能。

其他药物：部分抗生素（如喹诺酮类）或抗胆碱能药物（如阿托品）也可能诱发谵妄，但本案例未使用此类药物。

5.环境与心理因素

环境陌生：术后转入ICU病房（本案例因病情观察需要短暂转入），陌生的仪器、医护人员及隔离状态易导致患者安全感缺失。

心理应激：患者术前对手术效果存在焦虑，术后因疼痛及活动受限产生恐惧，心理压力加剧神经功能紊乱。

三、护理评估要点

谵妄护理的核心是动态评估，需贯穿谵妄发生至恢复的全过程，评估内容包括：

1.谵妄严重程度与类型评估

采用CAM-ICU量表每日评估2次（早8点、晚8点），记录意识波动、注意力、思维逻辑及意识水平变化；

用谵妄分级量表（DRS-R-98）量化严重程度（本案例初始评分为18分，属中度谵妄）；

区分谵妄类型：本患者为躁动型，需重点防范坠床、拔管等风险；若为抑制型（嗜睡、少言、对刺激反应迟钝）则易被忽视，需加强意识监测。

2.基础生理指标评估

生命体征：每小时监测体温、心率、血压、血氧饱和度，警惕低血压（脑灌注不足）或高热（感染诱发谵妄加重）；

实验室指标：每日复查血常规、血糖、电解质、肝肾功能，及时纠正贫血（Hb＜90g/L需干预）、高血糖（空腹血糖＞7.8mmol/L调整胰岛素剂量）；

疼痛评估：用NRS评分每4小时评估1次，避免疼痛未控制或镇痛过度。

3.安全风险评估

坠床/跌倒风险：采用Morse跌倒评估量表，本患者因躁动、意识不清评分达70分（极高危），需24小时床栏防护；

拔管风险：对输液管、导尿管、引流管等进行“拔管风险评分”，本患者为高危，需使用约束带时严格遵循“最小约束”原则。

4.睡眠质量评估

用理查兹-坎贝尔睡眠量表（RCSQ）评估睡眠深度、入睡难度、觉醒次数等，本患者初始睡眠评分为45分（睡眠质量差）。

四、具体护理措施

针对谵妄诱因及患者症状，制定“多维度协同干预方案”，涵盖环境、安全、药物、心理等6个方面：

1.环境管理：构建“认知友好型”病房

减少刺激：将患者转入单人病房，拉上窗帘降低光线强度，夜间使用地灯（避免强光直射）；调低调监护仪报警音量（仅保留关键指标报