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酒精戒断个案护理

一、个案基本资料

患者男性，45岁，已婚，建筑公司项目经理。主诉“反复饮酒20年，停饮后出现手抖、心慌、失眠3天”入院。患者20年前开始饮酒，初始为社交场合饮酒，后逐渐发展为每日饮酒，日均饮白酒约500ml，饮酒后常出现言语不清、步态不稳等表现，但未出现过严重酒精戒断症状。3天前因家庭矛盾自行停饮，随后出现双手不自主震颤，持物困难；伴心慌、胸闷，自觉心跳加快；夜间入睡困难，易惊醒，醒后难以再次入睡；同时存在情绪烦躁、易激惹，对家人态度恶劣。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神经系统检查：双手震颤明显，眼球震颤阴性，病理征未引出。实验室检查：肝功能轻度异常（谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L），电解质正常，心电图示窦性心动过速。

二、护理评估

（一）生理评估

戒断症状评估：采用《酒精戒断症状评估量表（CIWA-Ar）》对患者进行评估，得分18分，提示中度戒断症状。具体表现为：震颤（4分）、焦虑（3分）、恶心呕吐（0分）、出汗（2分）、触觉异常（0分）、听觉异常（0分）、视觉异常（0分）、头痛（2分）、定向力障碍（0分）、意识模糊（0分）、激惹（3分）、失眠（4分）。

营养状况评估：患者长期饮酒，食欲差，进食量少，BMI为18.2kg/m2，提示轻度营养不良。血清白蛋白32g/L，低于正常范围。

躯体并发症评估：肝功能轻度异常，提示酒精性肝损伤；窦性心动过速，可能与戒断反应导致的交感神经兴奋有关。

（二）心理社会评估

心理状态：患者存在明显焦虑情绪，担心戒断过程痛苦，害怕戒断失败后被家人和同事嘲笑。同时，因长期饮酒导致家庭关系紧张，对家人有愧疚感，但又难以控制饮酒行为，内心矛盾。

社会支持系统：患者妻子对其饮酒行为感到失望，但仍希望其能成功戒酒，愿意配合治疗和护理。患者在公司担任项目经理，工作压力大，同事对其饮酒问题有所了解，但未给予过多干预。患者社交圈中多为饮酒朋友，缺乏健康的社交支持。

三、护理诊断

焦虑：与酒精戒断反应、担心戒断失败及家庭关系紧张有关。

有受伤的危险：与双手震颤、步态不稳及意识模糊（潜在）有关。

营养失调：低于机体需要量：与长期饮酒导致食欲减退、消化吸收障碍有关。

睡眠形态紊乱：与酒精戒断反应、焦虑情绪有关。

知识缺乏：缺乏酒精戒断相关知识及戒酒的方法和技巧。

四、护理目标

患者戒断症状得到有效控制，CIWA-Ar评分降至轻度或以下。

患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。

患者营养状况得到改善，BMI升至19kg/m2以上，血清白蛋白恢复正常。

患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

患者掌握酒精戒断相关知识及戒酒的方法和技巧，能主动配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）生理护理

戒断症状护理

药物护理：遵医嘱给予苯二氮?类药物（地西泮）进行替代治疗，初始剂量为10mg，每6小时口服1次。用药后密切观察患者戒断症状变化，根据CIWA-Ar评分调整药物剂量。当患者CIWA-Ar评分降至轻度（≤8分）时，逐渐减少地西泮剂量，避免突然停药导致戒断症状反跳。同时，观察药物不良反应，如嗜睡、头晕等，告知患者用药期间避免从事危险活动。

生命体征监测：每4小时监测患者生命体征1次，重点观察心率、血压变化。若患者出现心率加快（＞120次/分）、血压升高（＞160/100mmHg），及时报告医生处理。

症状护理：对于手抖症状，指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，缓解震颤；对于心慌、胸闷症状，给予吸氧（2-3L/min），改善心肌供氧；对于失眠症状，创造安静、舒适的睡眠环境，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如唑吡坦）。

营养支持护理

饮食指导：与营养师共同制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。

营养补充：遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等，补充机体所需营养物质。定期监测患者血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

躯体并发症护理

肝功能护理：指导患者注意休息，避免劳累；给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）治疗，观察药物疗效及不良反应。定期复查肝功能，了解肝损伤恢复情况。

心血管护理：嘱患者卧床休息，减少活动量；给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率，观察心率变化。避免情绪激动，防止心血管意外发生。

（二）心理护理

建立信任关系：护理人员以热情、耐心的态度与患者沟通，倾听其内心感受，鼓励患者表达自己的情绪和想法。尊重患者的隐私，保护其尊严，让患者感受到被理解和支持。

认知行为干预：向患者讲解酒精戒断的相关知识，包括戒断症状的发