危重症患者的营养支持和护理(推荐).docxVIP

危重症患者的营养支持和护理(推荐)

危重症患者由于严重创伤、感染、休克等因素导致机体处于高代谢、高分解状态，同时常伴随胃肠功能障碍、意识障碍等问题，营养支持作为重要的治疗措施，直接影响患者的预后和康复进程。在临床实践中，需结合患者的病理生理特点，制定个体化的营养支持方案，并通过精细化护理确保营养治疗的安全性和有效性。

危重症患者的代谢紊乱具有显著特征，应激状态下交感神经兴奋、儿茶酚胺大量释放，促使肝糖原分解和糖异生增强，导致高血糖和胰岛素抵抗；同时，促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6）大量分泌，加速蛋白质分解代谢，骨骼肌消耗增加，出现负氮平衡。研究表明，危重症患者每日蛋白质丢失可达1.5-2.0g/kg，若未及时纠正，可导致骨骼肌萎缩、呼吸肌功能下降、免疫功能抑制，增加感染风险和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率。此外，肠道屏障功能在应激状态下易受损，肠黏膜缺血缺氧导致绒毛萎缩、通透性增加，肠道菌群易位，进一步加重全身炎症反应。因此，营养支持不仅是提供能量和营养素，更具有维护肠黏膜屏障、调节免疫功能、减轻炎症反应的重要作用。

早期营养支持的启动时机是临床关注的重点。多项指南推荐，对于血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的危重症患者，应在入院后24-48小时内启动肠内营养（EN）。但需注意，对于存在低血容量性休克、严重乳酸酸中毒（血乳酸4mmol/L）、急性肠道缺血或肠梗阻的患者，应暂缓EN，待血流动力学稳定、肠道功能恢复后再逐步实施。在启动EN前，需全面评估患者的营养风险，常用工具包括营养风险筛查2002（NRS2002）、危重症营养风险（NUTRIC）评分等，结合患者体重变化、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等指标，综合判断营养状况。对于高营养风险患者（如NUTRIC评分≥5分），应更加积极地实施营养支持。

肠内营养是危重症患者营养支持的首选途径，具有维护肠道黏膜屏障功能、促进胃肠蠕动、减少感染并发症等优势。在实施肠内营养前，需评估患者的胃肠功能，包括是否存在肠鸣音减弱、腹胀、呕吐、胃残余量增多等情况。对于胃肠功能尚可的患者，应尽早开始肠内营养。喂养途径的选择需根据患者情况而定，短期营养支持（4周）可选择鼻胃管或鼻肠管，长期营养支持（4周）则考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。鼻胃管操作简便，但误吸风险较高；鼻肠管（进入空肠）可减少胃残余量，降低误吸风险，适用于胃动力障碍、高误吸风险的患者（如意识障碍、机械通气患者）。在置管过程中，需确认导管位置，可通过X线检查、pH测试（胃内pH≤5.5，空肠pH≥6）等方法确认，避免导管误入气管。

肠内营养制剂的选择应个体化。标准配方适用于胃肠功能正常的患者；高蛋白配方（蛋白质含量20%）适用于高分解代谢患者（如严重烧伤、创伤）；短肽型或氨基酸型配方适用于胃肠功能障碍、吸收不良的患者（如胰腺炎、短肠综合征）；免疫增强型配方添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸等成分，可能有助于改善免疫功能，但对于严重感染、休克患者需谨慎使用，避免加重炎症反应。能量目标的设定需根据患者的代谢需求，目前推荐采用间接测热法（IC）测量静息能量消耗（REE），若无法实施IC，可采用公式估算，如PennState公式（2003版）：REE=1925+5×体重（kg）-10×年龄（岁）+451×性别（男性=1，女性=0）+144×体温（℃-38）+334×机械通气（是=1，否=0），在此基础上给予80%-100%的REE作为能量目标。蛋白质目标为1.2-2.0g/kg/d，对于严重烧伤、创伤患者可提高至2.0-2.5g/kg/d。

肠内营养的输注方式包括间歇推注、间歇输注和持续输注。危重症患者推荐采用持续输注（24小时匀速输注），可减少胃肠道不良反应。初始输注速率宜慢，从20-30ml/h开始，根据患者耐受情况（如胃残余量、腹胀、腹泻）逐步增加，每6-12小时增加20ml/h，直至达到目标速率。对于胃残余量的监测，目前指南推荐不常规频繁监测，仅在出现喂养不耐受症状时监测，若胃残余量500ml（合并高误吸风险）或1000ml（无高误吸风险），可暂停喂养或减慢速率，并考虑使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素）。同时，应维持患者床头抬高30°-45°，减少误吸风险。对于腹泻患者，需排除感染性因素（如难辨梭菌感染），调整营养制剂（如改为短肽型），减慢输注速率，补充益生菌等。对于腹胀、便秘患者，可使用乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂，或进行腹部按摩、促进胃肠蠕动。

当肠内营养无法实施或无法满足能量需求（如60%目标能量超过72小时）时，应启动肠外营养（PN）。肠外营养的途径包括中心静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）和外周静脉，高渗溶液（如900mOsm