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医疗质量管理办法

医疗质量管理是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心环节，需构建全流程、多维度、精细化的管理体系。以下从管理体系构建、关键环节控制、质量持续改进、监督考核机制等方面制定具体实施要求：

一、管理体系构建与职责分工

医疗机构应当建立由主要负责人牵头的医疗质量管理委员会，成员包括医疗、护理、院感、药学、检验、影像、信息等部门负责人及相关临床科室主任。委员会下设质量管理办公室（以下简称“质管办”），负责日常质量管理工作的组织、协调、监督和评估。各临床科室应设立质量管理小组，由科主任担任组长，指定专人（通常为质控护士或质控医师）负责本科室质量数据收集、分析及改进措施落实。质量管理实行院、科、岗三级责任制，明确各级各类人员的质量管理职责：医疗机构主要负责人对本机构医疗质量负总责；科室主任为本科室质量第一责任人，负责制定科室质量控制计划并组织实施；医务人员严格执行各项诊疗规范，对个人执业行为的质量安全负责。

二、医疗技术临床应用管理

医疗技术实行分类分级管理。对限制类技术，应当建立严格的准入、授权、备案和动态监管机制。医疗机构应当成立医疗技术临床应用管理委员会，对申请开展的限制类技术进行可行性论证，包括技术安全性、有效性、伦理风险评估及科室技术能力匹配度分析。通过论证后，对医师进行理论考核及操作培训，考核合格者授予相应技术操作权限，并在医院信息系统中进行权限标识。定期对技术应用情况进行追踪评价，重点监测并发症发生率、非计划再次手术率、患者满意度等指标，对出现严重不良事件或技术应用效果不佳的项目，及时暂停或终止应用。对于新技术、新项目，应当遵循“申报-评估-审批-实施-追踪”的管理流程，实施过程中需制定应急预案，配备应急抢救设备和人员。

三、诊疗行为规范与过程控制

（一）病历质量管理。严格执行《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。电子病历系统应当具备权限管理、痕迹保留、修改提示等功能，确保病历数据的真实性和可追溯性。质管办每月随机抽取运行病历和出院病历进行检查，重点关注首页数据准确性、病程记录完整性（如三级查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录等）、医嘱开具规范性、检查检验结果回报及时性及临床处置合理性。对不合格病历实行“双通报”制度（通报科室及个人），并与绩效考核挂钩。

（二）合理用药管理。建立以临床药师为核心的合理用药管理体系，开展处方点评、医嘱审核、药物不良反应监测等工作。每月抽取不少于5%的门诊处方和20%的出院病历进行点评，重点检查抗生素、抗肿瘤药物、血液制品、高危药品的使用合理性。对抗菌药物实行分级管理，明确各级医师处方权限，对I类切口手术预防使用抗菌药物的时机、疗程、品种选择进行专项监控。临床药师应当参与临床查房、会诊，为医务人员提供用药咨询，对不合理用药医嘱及时干预，干预率应当达到100%，干预成功率不低于90%。

（三）手术质量管理。严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。手术科室应当根据医师职称、技术能力确定手术权限，并进行动态调整。手术前，术者必须亲自查看患者，完成术前评估，签署手术知情同意书；手术中，严格执行无菌操作，按照手术安全核查表逐项核对患者信息、手术方式、手术部位等关键内容；手术后，加强术后监护，及时记录术后首次病程记录，对手术并发症进行跟踪处理。建立手术并发症上报及分析机制，对术后30天内死亡、非计划再次手术等情况进行根本原因分析（RCA），制定改进措施。

（四）危急重症救治管理。完善急诊绿色通道建设，确保急危重症患者得到优先救治。建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心等多学科协作机制，明确各相关科室的响应时间（如急性心肌梗死患者Door-to-BalloonTime控制在90分钟以内）。急诊科应当配备充足的急救设备和药品，定期开展急救技能培训和演练（每年不少于4次），确保医务人员熟练掌握心肺复苏、气管插管等急救技术。对急危重症患者实行“首诊负责制”，不得推诿、延误救治，疑难病例应当及时组织多学科会诊（MDT），会诊记录应当在2小时内完成。

四、患者安全目标管理

（一）医疗差错防范。严格执行查对制度，对患者身份识别采用至少两种方式（如姓名+病历号），在给药、输血、采集标本等关键环节必须双人核对。高风险操作（如中心静脉置管、气管切开等）应当有操作指引，并进行操作前风险评估。建立“警示标识”制度，对过敏史、跌倒风险、压疮风险等患者进行明显标识。

（二）不良事件上报与处理。建立非惩罚性不良事件上报制度，鼓励医务人员主动上报医疗安全（不良）事件。通过医院信息系统建立不良事件上报平台，上报流程应当便捷、保密，对上报人员信息严格保密。对上报的不良事件，质管办应当在24小时内组织调查，72小时内完成根本原因分析，确定事件类型（Ⅰ-Ⅳ级），制定整改措施并跟踪落实。每季度对不良