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申请工伤赔偿仲裁的申请书范本

尊敬的劳动争议仲裁委员会：

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（工作单位及职务），住……。联系方式：……。

被申请人：×××，……。

法定代表人：×××，……。

住所地：……。

联系方式：……。

仲裁请求：

1.判令被申请人支付申请人工伤医疗费、康复费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用，具体金额计算如下：（详细列出各项费用的计算方法和金额）

2.判令被申请人支付申请人停工留薪期工资，计算如下：（详细列出计算方法和金额）

3.判令被申请人支付申请人工伤一次性伤残补助金，计算如下：（详细列出计算方法和金额）

4.判令被申请人支付申请人工伤一次性医疗补助金，计算如下：（详细列出计算方法和金额）

5.判令被申请人支付申请人工伤一次性伤残就业补助金，计算如下：（详细列出计算方法和金额）

6.判令被申请人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

一、申请人基本情况

申请人自××××年××月××日起在被申请人处工作，从事……（工作岗位）。申请人工作期间，被申请人未按照国家规定为申请人缴纳工伤保险。

二、事故发生经过及工伤认定

1.××××年××月××日，申请人在工作中不慎……（详细描述事故经过），导致申请人受伤。

2.事故发生后，申请人立即被送往……（医院名称）进行救治。经诊断，申请人患有……（伤情及诊断）。

3.××××年××月××日，申请人向……（劳动保障部门）提出工伤认定申请。经审查，……（劳动保障部门）于××××年××月××日作出工伤认定决定，认定申请人的伤害为工伤。

三、工伤赔偿项目及计算依据

1.工伤医疗费、康复费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用

（1）医疗费：申请人因工伤在……（医院名称）治疗，共花费……元。具体费用包括：……（列出各项医疗费用）

（2）康复费：申请人因工伤需要进行康复治疗，预计费用为……元。

（3）护理费：申请人在治疗期间，需要专人护理。根据……（相关规定或标准），护理费为……元。

（4）交通费：申请人在治疗期间，因往返医院产生的交通费用为……元。

（5）住宿费：申请人在治疗期间，因外地就医产生的住宿费用为……元。

（6）住院伙食补助费：申请人在住院期间，按照……（相关规定或标准），应享受……元的伙食补助。

（7）必要的营养费：根据申请人的伤情，需要加强营养。根据……（相关规定或标准），营养费为……元。

2.停工留薪期工资

根据……（相关规定或标准），申请人在停工留薪期内应享受工资待遇。申请人的停工留薪期为……个月，工资计算如下：（详细列出计算方法和金额）

3.工伤一次性伤残补助金

根据……（相关规定或标准），申请人应获得工伤一次性伤残补助金。申请人的伤残等级为……级，计算如下：（详细列出计算方法和金额）

4.工伤一次性医疗补助金

根据……（相关规定或标准），申请人应获得工伤一次性医疗补助金。计算如下：（详细列出计算方法和金额）

5.工伤一次性伤残就业补助金

根据……（相关规定或标准），申请人应获得工伤一次性伤残就业补助金。计算如下：（详细列出计算方法和金额）

四、被申请人未履行赔偿义务

事故发生后，申请人多次与被申请人协商赔偿事宜，但被申请人以各种理由推脱，拒不履行赔偿义务。为维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规，申请人特向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法裁决。

五、证据

1.工伤认定决定书

2.申请人在……（医院名称）治疗的病历、发票等

3.申请人的工资条、劳动合同等

4.申请人与被申请人协商赔偿事宜的录音、短信等

5.其他证据：（如有其他证据，请列出）

六、仲裁请求的金额计算

1.工伤医疗费、康复费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用：……元

2.停工留薪期工资：……元

3.工伤一次性伤残补助金：……元

4.工伤一次性医疗补助金：……元

5.工伤一次性伤残就业补助金：……元

总计：……元

七、结论

根据以上事实和理由，申请人请求贵委依法裁决被申请人支付申请人工伤赔偿金，维护申请人的合法权益。同时，请求贵委判令被申请人承担本案仲裁费用。

此致

敬礼！

申请人：×××

××××年××月××日

附件：相关证据材料