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医院综合目标管理责任制考核标准

一、医疗质量与安全管理

（一）医疗核心制度执行

1.首诊负责制度

-接诊医师必须详细询问病史、进行全面体格检查，认真书写病历。未详细询问病史、遗漏重要阳性体征及阴性体征记录的，每发现一次扣2分。

-对急、危、重患者应立即组织抢救，及时请上级医师会诊。因推诿患者导致病情延误的，每次扣5分；造成严重后果的，该项不得分并追加其他处罚。

-不得拒绝收治按病情需要转科或转院的患者。违反此规定的，每次扣3分。

2.三级医师查房制度

-主任医师（副主任医师）每周查房不少于2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，早晚各查房1次。未达到规定查房次数的，每次扣1分。

-查房记录应及时、准确、完整。记录内容简单、缺乏分析的，每份记录扣0.5分；未及时记录的，每份扣1分。

3.疑难病例讨论制度

-凡遇疑难病例，应及时组织讨论。未及时组织讨论的，每次扣2分。

-讨论要有详细记录，包括讨论时间、地点、参加人员、病情介绍、讨论意见等。记录不完整的，每次扣1分。

4.会诊制度

-科内会诊应在24小时内完成，科间会诊应在48小时内完成，急诊会诊应在10分钟内到达现场。未按时完成会诊的，每次扣1分。

-会诊医师应认真书写会诊意见。会诊意见不明确、敷衍了事的，每份扣0.5分。

5.危重患者抢救制度

-抢救工作应组织严密，分工明确。抢救现场混乱、职责不清的，每次扣2分。

-抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。未及时记录或记录不完整的，每次扣1分。

6.手术分级管理制度

-手术医师应严格按照手术分级权限开展手术。越级手术的，每次扣5分；造成医疗事故的，该项不得分并追究相关责任。

-手术前应进行充分的术前讨论，制定合理的手术方案。未进行术前讨论的，每例手术扣2分。

7.病历书写制度

-病历应在患者入院后24小时内完成。未按时完成的，每份病历扣1分。

-病历书写应规范、准确、清晰，不得涂改、伪造。存在书写不规范、错别字等问题的，每份病历扣0.5分；涂改、伪造病历的，该项不得分并严肃处理。

（二）医疗技术管理

1.新技术、新项目开展

-开展新技术、新项目前应进行严格的可行性论证和审批。未经审批擅自开展的，每次扣5分。

-新技术、新项目开展后应进行定期评估和总结。未进行评估和总结的，每次扣2分。

2.医疗技术临床应用管理

-严格执行医疗技术准入制度，不得开展已被禁止或淘汰的医疗技术。违反规定的，每次扣5分。

-加强对医疗技术操作人员的培训和考核。操作人员未取得相应资质的，每次扣2分。

（三）医疗安全管理

1.医疗纠纷防范与处理

-建立健全医疗纠纷预警机制，及时发现和处理潜在的医疗纠纷隐患。未建立预警机制或对隐患处理不及时的，每次扣2分。

-发生医疗纠纷后，应积极主动处理，妥善解决问题。对医疗纠纷处理不当，导致矛盾激化的，每次扣5分。

2.医疗风险评估与管理

-定期对医疗风险进行评估，制定相应的防范措施。未进行风险评估或防范措施不完善的，每次扣2分。

-加强对高风险科室和高风险环节的管理。对高风险科室和环节管理不到位的，每次扣3分。

二、护理质量管理

（一）基础护理质量

1.病房管理

-病房环境应整洁、安静、舒适、安全。病房卫生状况差、存在安全隐患的，每次扣1分。

-物品放置应整齐有序，标识清晰。物品摆放杂乱、标识不清的，每次扣0.5分。

2.分级护理落实

-严格按照分级护理标准对患者进行护理。未落实分级护理的，每次扣1分。

-护理记录应及时、准确、完整。护理记录与患者实际情况不符的，每份记录扣0.5分。

3.患者生活护理

-协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。因护理不到位导致患者发生压疮、坠床等不良事件的，每次扣5分。

（二）护理技术操作

1.护理人员应熟练掌握各项护理技术操作。操作不熟练、违反操作规程的，每次扣1分。

2.定期组织护理技术操作培训和考核。考核不合格的人员，每人次扣1分。

（三）护理文书书写

1.护理文书应客观、真实、准确、及时、完整。存在书写不规范、错别字等问题的，每份护理文书扣0.5分。

2.护理文书应妥善保管，便于查阅。护理文书丢失或损坏的，每次扣2分。

（四）护理安全管理

1.建立健全护理