口腔颌面外科：病历书写技巧课件.pptxVIP

口腔颌面外科：病历书写技巧课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在带教护士的办公室里，我翻看着新入职护士小张写的第一份口腔颌面外科病历，指尖停在“患者诉面部疼痛，具体部位不详”这句话上。记得十年前，我刚入科时也犯过类似的错误——总觉得病历是“写完交差”的任务，却忽略了它是连接患者、医护、法律的“生命档案”。

在口腔颌面外科，病历绝不仅仅是文字记录。这里的患者可能因外伤导致颌骨粉碎性骨折，可能因肿瘤需行复杂切除与重建，也可能因先天畸形面临身心双重挑战。每一份病历，都是病情演变的“时间轴”、多学科协作的“桥梁”、教学科研的“数据库”，更是医疗纠纷中的“法律凭证”。曾有位下颌骨骨折患者术后出现咬合错乱，正是术前记录的“双侧髁突区压痛（+），开口度1指”与术后CT对比，才明确了是创伤本身的进展而非手术失误。

今天，我想以自己临床十年的经验为线，结合一个真实病例，和大家聊聊如何写出“有温度、有细节、有逻辑”的口腔颌面外科病历。

02病例介绍

病例介绍先从一个典型病例说起。去年11月，急诊送来了32岁的王师傅——建筑工人，高处坠落致面部撞击钢管，伤后2小时入院。

主诉要精准：“外伤致面部肿痛、开口困难2小时”。这里的“肿痛”“开口困难”是患者最直接的痛苦，时间节点明确，符合主诉“症状+持续时间”的核心要求。

现病史需还原“时间链”：王师傅回忆，当时从2米高脚手架跌落，面部先撞钢管（左侧颧部受力点），立即感左侧面部剧烈疼痛，伴鲜血自左侧口角流出，无法闭口，言语含混。现场工友用干净毛巾按压止血，未做其他处理。途中自觉头晕（无昏迷），无恶心呕吐，无四肢活动障碍。

既往史不能漏：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，吸烟10年（10支/日），饮酒少量。吸烟史很关键——会影响术后伤口愈合，必须记录。

病例介绍专科检查要“面面俱到”：我戴着检查手套，轻轻托起他肿胀的左脸——左侧颧面部明显肿胀（范围：眶下至下颌角，约8cm×6cm），皮肤可见3cm×2cm擦挫伤，局部皮温高；左侧上颌窦区压痛（++），颧弓可触及骨擦感；开口度仅0.5cm（正常3.7-4.5cm），前牙开（牙合），左侧后牙早接触；口腔内左侧颊黏膜可见2cm裂伤，活动性渗血；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，眼球活动无受限（排除颅脑及眼球损伤）。

辅助检查要“有的放矢”：急诊CT提示左侧颧弓骨折（粉碎性）、左侧上颌骨额突骨折，下颌骨体部未见明显移位；血常规：Hb125g/L（未达贫血标准），WBC11×10?/L（应激性升高）；凝血功能正常。

这份病例像面镜子——它暴露了患者的损伤程度，也考验着我们记录时的“细节把控力”。

03护理评估

护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估绝不是“打钩填空”，而是“抽丝剥茧”的过程。

健康史评估：从主诉和现病史中，我们提取关键信息：外伤暴力大（高处坠落）、受力点明确（左侧颧部）、伤后处理（仅压迫止血）、基础习惯（吸烟）。这些信息会影响后续护理重点——比如吸烟患者需加强口腔清洁指导，预防感染。

身体状况评估分“局部”与“全身”：局部重点在“损伤特征”——肿胀范围、皮肤完整性（擦挫伤）、骨擦感（骨折标志）、咬合关系（前牙开（牙合）、后牙早接触提示骨折移位）、口腔黏膜裂伤（潜在感染源）；全身需关注生命体征（T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg），意识（清醒），有无合并伤（无头痛、呕吐，排除颅脑损伤；无胸痛、腹痛，排除胸腹损伤）。

护理评估心理社会评估最易被忽视，却最能体现“整体护理”。王师傅坐在治疗床上，左手攥着安全帽带，指节发白：“护士，我这脸会不会留疤？还能咬馒头吗？家里俩孩子等着我干活呢……”他的焦虑写在皱紧的眉头上——经济压力（家庭主要劳动力）、形象担忧（面部瘢痕）、功能恐惧（咬合障碍）。

评估不是“数据堆砌”，而是“串联线索”：比如吸烟史+口腔黏膜裂伤=感染风险高；咬合紊乱+开口困难=进食障碍；焦虑情绪=需心理干预。这些线索将成为后续护理诊断的依据。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我列出了5个核心护理诊断（按优先级排序）：

急性疼痛与面部软组织损伤、骨折刺激神经有关：王师傅自述疼痛评分7分（NRS量表），皱眉、呻吟，拒绝触碰面部。

有感染的危险与口腔黏膜裂伤、开放性伤口、吸烟史有关：口腔是有菌环境，裂伤处渗血为细菌提供培养基；吸烟降低局部免疫力。

营养失调：低于机体需要量与开口困难、咬合紊乱导致进食减少有关：王师傅伤后未进食，BMI20.1（正常18.5-24），但持续无法进食会导致负氮平衡。

焦虑与担心面部瘢痕、功能恢复及经济负担有关：他反复询问“会不会留疤”“多久能