口腔颌面外科：病历书写规范课件.pptxVIP

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

口腔颌面外科：病历书写规范课件

01前言

前言作为从业十余年的口腔颌面外科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“病历不是冰冷的文字堆砌，它是患者诊疗全程的‘生命档案’，更是医护人员专业素养的‘无声名片’。”在口腔颌面外科这个特殊领域，患者病情往往涉及面部解剖、咬合功能、语言吞咽等多重复杂问题，一份规范、详实的病历不仅是诊疗决策的依据，更是医疗纠纷的法律凭证，甚至可能成为挽救患者生命的“关键线索”。

这些年，我参与过下颌骨粉碎性骨折患者的全程护理，也见证过因病历记录疏漏导致二次手术的遗憾——某患者术后2小时主诉“咽部发紧”，但值班护士仅记录“患者自述不适”，未具体描述症状程度及时间节点，最终因血肿压迫气道延误抢救。从那以后，我愈发深刻地认识到：口腔颌面外科病历书写，必须做到“三心”——细心观察、精心记录、匠心规范。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享如何从护理视角完成一份符合规范的病历书写。

02病例介绍

病例介绍（翻看病历夹，指尖划过泛黄的记录页）2023年5月12日，急诊送来了一位32岁男性患者，主诉“车祸致颌面部肿痛、咬合错乱4小时”。患者骑电动车与轿车相撞，左侧面部直接撞击路沿石。

现病史：受伤后即感左侧面部剧烈疼痛，伴出血、张口困难，无法正常咬合，无昏迷、呕吐，伤后未进食水。急诊行头面部CT示：左侧下颌骨体部粉碎性骨折（断端移位约5mm），左侧颧弓骨折（线性），左侧面部软组织挫伤伴皮下血肿（范围约5cm×4cm）。

既往史：否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，吸烟史5年（5支/日），偶饮酒。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；神清，急性痛苦面容，左侧面部肿胀明显（以耳垂至下颌角为中心），皮肤可见挫伤瘀斑，左侧口角至下颌缘见一长约3cm皮肤裂伤（活动性出血已止，局部渗血），口腔内左侧磨牙区牙龈撕裂（渗血），咬合关系错乱（左侧后牙早接触，右侧开颌），张口度约1指（2.0cm），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部无抵抗，四肢活动正常。

病例介绍辅助检查：血常规（急诊）：Hb135g/L，WBC10.2×10?/L；凝血功能正常；CT三维重建（见影像资料）明确骨折线走向及移位情况。

（合上册页，抬头）这份病历的初始记录，已经涵盖了主诉、现病史、既往史、查体及辅助检查的核心要素，但后续的护理评估与记录，才是体现“全程追踪”的关键。

03护理评估

护理评估面对这样一位颌面部创伤患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，且每个环节都要精准记录——这不仅是为了动态观察病情，更是为后续护理诊断和措施提供依据。

生理评估生命体征：入院时生命体征平稳，但需警惕创伤后迟发性出血或血肿扩大导致的呼吸抑制。每1小时监测BP、P、R（尤其注意呼吸频率、深度及三凹征），记录于护理单。伤口与出血：左侧面部皮肤裂伤已清创缝合（3-0丝线），口腔内牙龈撕裂处渗血（少量，淡红色），需观察敷料渗血面积（入院时为2cm×2cm）、颜色（是否转为鲜红色）及渗液性质（有无清亮液体，警惕涎瘘）。咬合与功能：患者主诉“无法咬苹果”，查体见咬合错乱，需记录具体咬合关系（如左侧磨牙区早接触点位置），并标记于咬合模型图（附病历），为术后咬合重建提供对照。疼痛评估：采用数字评分法（VAS），患者自述疼痛6分（0为无痛，10为剧痛），疼痛部位集中于左侧下颌角，咀嚼或说话时加重，需记录疼痛性质（锐痛/钝痛）、诱因及缓解方式（目前未用止痛药）。

心理评估患者入院时反复询问：“脸会不会留疤？以后还能正常吃饭吗？”双手不自主揉搓床单，眼神焦虑——这是典型的创伤后应激反应。进一步沟通得知，患者是家庭主要经济来源（货车司机），担心面部畸形影响工作，需记录其心理状态（焦虑）及主要顾虑点（外观、功能、经济压力）。

社会支持妻子陪同入院，情绪稳定，能配合护理操作，但对“口腔护理的重要性”“术后饮食注意事项”了解不足，需评估家属照护能力（中等），并记录其教育需求。

（翻至护理评估单）大家看，这页记录的关键是“具体化”——不写“患者焦虑”，而写“患者反复询问面部留疤及进食问题，双手揉搓床单”；不写“伤口渗血”，而写“左侧面部敷料渗血面积2cm×2cm，色淡红，无活动性出血”。这些细节，正是病历规范的核心。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（需按优先级排序，体现动态性）：

急性疼痛与颌面部骨折、软组织损伤有关010203依据：口腔内牙龈撕裂，唾液易污染伤口；患者吸烟（降低局部免疫力）；面部血肿为细菌滋生提供环境。2.有感染的危险与