村卫生室诊疗登记表模板.docxVIP

村卫生室诊疗登记表模板

患者基本信息

姓名：________________________（填写患者身份证或户口簿上的正式姓名，避免昵称或曾用名）

性别：□男□女□其他（根据实际情况勾选，“其他”需注明具体情况）

年龄：________________________（填写周岁年龄，新生儿需注明出生天数，如“出生3天”）

身份证号/医保卡号：________________________（填写18位身份证号码或16位医保卡号，确保与证件一致；无医保者标注“无”）

现住址：________________________（具体到行政村、村民小组，如“XX县XX镇XX村XX组XX号”）

联系人姓名：________________________（填写患者直系亲属或日常照料人姓名，用于紧急联系）

主诉

记录患者就诊的主要症状或不适及其持续时间，要求简明扼要、重点突出。示例：“反复上腹痛1周，加重2天”“咳嗽、咳痰伴发热3天”。避免使用模糊表述（如“身体不舒服”），需明确症状（疼痛、发热、咳嗽等）、部位（上腹部、咽部等）、性质（隐痛、刺痛、阵发性等）及时间（3天、1月余等）。

现病史

详细记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状态，按时间顺序描述。内容包括：

1.起病情况：发病时间（具体到日期，如“2024年3月5日”）、诱因（如“受凉后”“进食油腻食物后”“无明显诱因”）。

2.主要症状演变：症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（如“夜间疼痛加重，进食后缓解”“咳嗽以晨起为甚，遇冷空气加重”）。

3.伴随症状：是否伴有其他症状（如发热伴寒战、腹痛伴呕吐等），需明确是否与主症相关。

4.诊疗经过：发病以来是否在其他机构就诊（如“曾到XX村卫生室就诊，给予‘阿莫西林胶囊’口服，症状无缓解”），是否自行用药（药名、剂量、效果，如“自服‘布洛芬片’2次，体温暂降至37.5℃，2小时后复升”）。

5.一般情况：发病以来饮食（如“食欲减退，每日进食约2两”）、睡眠（如“夜间因咳嗽影响睡眠，每晚睡3-4小时”）、大小便（如“大便2日未行，小便量少色黄”）等情况。

既往史

记录患者过去的健康状况及疾病史，重点关注与当前疾病相关的病史：

1.疾病史：是否患过高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病（如“高血压病史5年，规律服用‘硝苯地平缓释片’，血压控制在130/80mmHg左右”）；是否患过结核、肝炎等传染病（如“2018年患肺结核，已治愈”）。

2.手术/外伤史：是否接受过手术或外伤（如“2020年因‘阑尾炎’行手术治疗”“3年前右侧胫骨骨折，已愈合”）。

3.过敏史：是否有药物、食物或其他物质过敏史（如“青霉素过敏，曾出现皮疹”“食用海鲜后皮肤瘙痒”），需明确过敏反应表现（如皮疹、呼吸困难等）及严重程度。

个人史

记录患者生活习惯、职业及环境等信息，辅助判断病因：

1.生活习惯：吸烟（如“吸烟10年，每日10支”）、饮酒（如“饮酒5年，每日白酒约100ml”）、饮食（如“喜食咸食”“素食为主”）、运动（如“日常从事体力劳动”“久坐少动”）等情况。

2.职业与环境：职业类型（如“农民”“木工”）、工作环境（如“长期接触粉尘”“无特殊职业暴露”）；居住环境（如“居住于潮湿山区”“家中饲养家禽”）。

3.月经婚育史（女性患者填写）：月经周期（如“周期28-30天，经期5天”）、末次月经时间（如“2024年2月20日”）；婚育情况（如“已婚，育有2子”“孕3产2”）。

体格检查

按系统顺序记录阳性体征及重要阴性体征，数据需准确：

1.一般情况：体温（℃，如“38.5℃”）、脉搏（次/分，如“96次/分”）、呼吸（次/分，如“20次/分”）、血压（mmHg，如“150/95mmHg”）；身高（cm）、体重（kg）（如“身高165cm，体重70kg”）。

2.皮肤黏膜：是否苍白、黄染、皮疹（如“皮肤黏膜无黄染，双下肢可见散在红色丘疹”）；有无出血点、瘀斑（如“四肢皮肤可见散在瘀点”）。

3.头颈部：头颅有无畸形（如“头颅无畸形”）；巩膜是否黄染（如“巩膜轻度黄染”）；咽部是否充血（如“咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大”）；甲状腺是否肿大（如“甲状腺Ⅰ度肿大，质软无结节”）。

4.胸部：肺部听诊（如“双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音”）；心脏听诊（如“心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音”）。

5.腹部：腹部外形（如“腹部平坦”）；有无压痛、反跳痛（如“上腹部压痛（+），无反跳痛”）；肝脾是否肿大（如“肝肋下未触及，脾肋下1cm”）；肠鸣音（如“肠鸣音4次/分”）。

6