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大型医院巡查方案

为全面提升大型医院综合管理水平，强化医疗质量安全核心制度落实，规范医疗服务行为，防范廉政风险，切实维护患者权益，结合医院实际运行特点，制定本巡查方案。方案聚焦医疗质量、安全管理、服务规范、廉政建设四大主线，通过系统性、全覆盖的现场核查与问题追踪，推动医院管理从“被动整改”向“主动优化”转变，实现医疗质量持续改进、患者满意度显著提升、运行风险有效防控的目标。

一、组织架构与职责分工

成立医院巡查工作领导小组（以下简称“领导小组”），由院长任组长，分管医疗、护理、院感、纪检的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、医院感染管理科、质量控制办公室、纪检监察室、门诊部、后勤保障部、信息中心等部门负责人。领导小组下设综合协调组、业务督导组、问题整改组三个专项工作组，明确职责边界与协同机制。

综合协调组由院长办公室牵头，负责统筹巡查方案制定、时间安排、人员调配及外部联络；收集整理医院近三年医疗质量指标（如手术并发症发生率、平均住院日、药占比等）、不良事件报告（如跌倒、用药错误）、患者投诉台账（按科室、类型分类统计）等基础数据，形成《巡查基础信息清单》供业务督导组参考；协调各科室落实巡查配合事项，确保现场检查有序开展。

业务督导组由医务部、护理部、院感科、质控办联合组建，成员包括各临床科室主任（轮值）、资深护士长、院感专职人员及外部聘请的三甲医院管理专家（每批次不少于2人）。负责制定《医疗质量巡查细则》《护理安全检查标准》《院感防控评价表》等操作性文件，明确检查要点与评分标准（如病历书写要求“首程记录8小时内完成，三级查房记录48小时内审核”，手卫生依从性要求“接触患者前后执行率≥95%”）；实施现场核查、病历抽查、人员访谈等具体工作，形成《巡查问题记录表》。

问题整改组由纪检监察室牵头，联合质控办、医务部组成，负责对业务督导组反馈的问题进行分类汇总（分为“立即整改类”“限期整改类”“长期改进类”），建立“问题-责任-时限”三张清单；跟踪整改措施落实情况，通过“回头看”检查验证整改效果；将整改结果与科室绩效考核、个人评优评先挂钩，对整改不力的科室负责人进行约谈问责。

二、巡查范围与重点内容

巡查覆盖医院所有临床科室（含门诊、急诊、住院部）、医技科室（检验、影像、内镜等）、重点部门（手术室、ICU、产房、血透室）及职能部门（医务、护理、院感、后勤等），聚焦以下六大领域：

（一）医疗质量与安全管理

1.核心制度执行：重点检查三级查房制度（核查主任/副主任医师查房频次、记录内容完整性）、会诊制度（急会诊10分钟到场率、普通会诊48小时完成率）、手术安全核查（术前“三方核对”执行率、手术风险评估表填写规范）、危急值报告（登记本与信息系统双轨记录一致性、处置反馈时效性）、病历管理制度（运行病历质控评分≥90分比例、归档病历72小时完成率）。

2.诊疗行为规范：抽查近3个月500份出院病历（覆盖内科、外科、妇产科等主要科室），重点检查诊断与治疗的匹配性（如抗生素使用是否符合《指导原则》、手术适应症是否明确）、辅助检查合理性（CT/MRI阳性率≥70%、检验项目重复开具情况）、临床路径入组率与完成率（试点科室入组率≥60%、完成率≥85%）。

3.危急重症救治：现场模拟“急性心肌梗死”“脑出血”等急诊抢救场景，考核医护团队响应时间（从接诊到启动救治≤10分钟）、多学科协作（心内科/神经外科与急诊科、ICU联动机制）、急救设备完好率（除颤仪、呼吸机开机即用率100%）。

（二）护理安全与服务质量

1.分级护理落实：抽查100份在院患者护理记录，核查护理级别与病情匹配性（如一级护理患者是否每小时巡视、生活护理是否到位）、护理措施执行率（压疮高危患者预防措施落实率≥98%、管道护理标识规范率100%）。

2.用药安全管理：检查病房基数药管理（效期标识、分类存放合格率）、静脉配置中心（PIVAS）医嘱审核记录（溶媒选择、配伍禁忌拦截率）、患者用药宣教（特殊药品如胰岛素、抗凝药的用法指导覆盖率）。

3.护理文书质量：重点检查护理记录与医疗记录的一致性（如生命体征、出入量数据核对）、危重症护理记录的连续性（每小时记录关键指标）、护理评估单的动态更新（病情变化后2小时内重新评估）。

（三）医院感染防控

1.重点环节管理：检查手术室“三通道”（医护、患者、污物）分区合理性，ICU物体表面清洁消毒效果（细菌菌落数≤5CFU/cm2），血液透析室透析液及反渗水微生物检测达标率（细菌≤100CFU/ml、内毒素≤0.25EU/ml），内镜中心清洗消毒流程（酶洗时间≥2分钟、终末消毒记录完整）。

2.手卫生与职业防护：通过现场观察与监控回放，统计医护人员手卫生执行率（