工伤赔赔偿申请报告模板.docxVIP

工伤赔赔偿申请报告模板

一、申请人基本信息

1.姓名：（申请人姓名）

2.性别：（申请人性别）

3.年龄：（申请人年龄）

4.工号：（申请人工号）

5.职务：（申请人职务）

6.入职时间：（申请人入职时间）

7.工作地点：（申请人工作地点）

二、事故经过

1.事故发生时间：（事故发生时间）

2.事故发生地点：（事故发生地点）

3.事故类型：（如机械伤害、触电、高处坠落等）

4.事故简要经过：（描述事故发生的详细经过，包括事故原因、受伤部位、受伤程度等）

三、伤情诊断及治疗情况

1.伤情诊断：（列出申请人的伤情诊断结果，如骨折、软组织损伤等）

2.治疗医院：（申请人就诊的医院名称）

3.治疗过程：（描述申请人的治疗过程，包括手术、药物治疗、康复治疗等）

4.医疗费用：（列出申请人的医疗费用清单，包括住院费、手术费、药费等）

四、事故责任认定

1.事故责任单位：（认定事故责任单位，如申请人所在部门、设备供应商等）

2.事故责任原因：（分析事故发生的原因，如管理不善、设备故障、操作不当等）

3.责任认定依据：（提供相关法律法规、企业规章制度、事故调查报告等）

五、工伤认定及赔偿依据

1.工伤认定：（说明申请人是否符合国家关于工伤认定的相关规定）

2.赔偿依据：（列出相关法律法规、政策文件、企业规章制度等，作为赔偿依据）

3.赔偿标准：（参考国家及地方工伤保险基金支付标准，计算赔偿金额）

六、赔偿申请

1.申请赔偿项目：（列出申请人申请的赔偿项目，如医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等）

2.赔偿金额计算：（详细计算各赔偿项目的金额，并提供计算依据）

3.赔偿期限：（说明赔偿款项的支付期限，如一次性支付或分期支付）

七、申请人承诺

1.申请人承诺所提供的材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2.申请人同意按照赔偿协议接受赔偿，并放弃其他索赔权利。

八、附件

1.申请人身份证明复印件

2.工伤认定决定书复印件

3.医疗诊断证明复印件

4.医疗费用清单及发票复印件

5.事故调查报告复印件

6.其他相关证明材料

九、报告日期

（报告提交日期）