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2026年医院感染质量控制与考评制度

一、组织管理体系构建与职责界定

医院感染质量控制实行三级质控网络管理模式，明确院级、科室、个人三级责任主体，形成“决策-执行-落实”闭环管理架构。

（一）院级感染质量控制核心机构

1.医院感染管理委员会：由院长任主任委员，分管副院长、医务部、护理部、院感科、临床科室主任、微生物实验室负责人等为成员，每季度召开专题会议。职责包括审定医院感染防控战略规划、重大事件处置方案、质量控制标准修订、年度考评方案及结果应用；审批高风险科室（如ICU、手术室、血液透析室）防控资源配置计划；对暴发事件启动多学科联合响应机制，决策应急措施。

2.医院感染管理科：设专职人员8-10名（按每200-250张病床1名配备），其中副主任医师/副主任护师1名，主管医师/主管护师3名，医师/护师4-5名。负责制定年度质控计划、细化标准操作流程（SOP）、组织日常监测与考评；对接微生物实验室分析耐药趋势，向临床反馈预警信息；督导科室整改并跟踪效果；定期汇总数据形成《医院感染质量分析报告》，提交院感委员会。

（二）科室感染质量控制小组

各临床、医技科室设立感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，指定1名院感监控医师、1名院感监控护士为成员（重点科室如ICU、新生儿科增设1名兼职监控员）。职责包括落实院级质控要求，制定本科室感染防控细则（如介入室器械转运路径、急诊科多重耐药菌患者隔离流程）；每日检查本科室环境清洁、手卫生执行、医疗废物分类等情况，记录问题并即时纠正；每月组织科室内部培训（如呼吸机相关性肺炎预防措施、血透导管维护规范），每季度开展防控技能考核（如穿脱防护服、无菌操作）；配合院感科完成目标性监测（如手术部位感染率、导管相关血流感染率），按要求上报数据。

（三）个人感染防控责任

全体医务人员（含规培生、进修生、实习护士）需严格执行感染防控核心制度，履行“一线防控员”职责。临床医师需规范开具抗菌药物（住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%），及时上报医院感染病例（确诊后24小时内通过信息系统填报）；护士需落实无菌操作（如静脉穿刺前皮肤消毒≥2遍、留置针敷贴潮湿及时更换），监督患者及陪护人员手卫生（如指导陪护接触患者前使用速干手消毒剂）；工勤人员需按规范清洁消毒（如治疗室物体表面使用500mg/L含氯消毒液擦拭，频次≥2次/日；隔离病房终末消毒采用紫外线照射≥60分钟+1000mg/L含氯消毒液擦拭）。

二、质量控制标准体系建设

依据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等法规，结合医院实际制定三级标准体系（基础-过程-终末），覆盖全环节、全要素。

（一）基础质量标准

1.人员资质：院感科专职人员需持有省级以上院感防控培训合格证书；科室监控医师/护士需完成院级岗前培训（≥16学时）并考核合格；新入职医务人员（含工勤）需通过院感基础知识考核（内容包括手卫生指征、医疗废物分类、职业暴露处置）后方可上岗。

2.设施设备：诊疗区域配备非手触式洗手设施（每10张病床≥1处），速干手消毒剂覆盖率100%（重点区域如ICU、急诊每床旁1瓶）；消毒供应中心（CSSD）设备符合《医院消毒供应中心管理规范》，压力蒸汽灭菌器每季度进行B-D试验，生物监测每周1次；感染性疾病科设置独立的空气净化系统（负压病房压力差≤-15Pa，换气次数≥12次/小时）。

3.制度文件：建立《医院感染防控手册（2026版）》，包含23项核心制度（如感染病例报告制度、消毒隔离制度、抗菌药物管理制度）、18类操作SOP（如内镜清洗消毒、血液透析管路复用）、5类应急预案（如疑似暴发事件处置、职业暴露急救），每年修订1次，修订内容经院感委员会审核后下发执行。

（二）过程质量标准

1.诊疗操作防控：手术部位感染预防要求术前0.5-1小时输注预防用抗菌药物（剖宫产术除外），皮肤准备采用不损伤皮肤的方法（如剪毛而非剃毛），术中保持手术室门关闭（非必要人员不得进出）；导管相关感染预防要求中心静脉置管时严格无菌操作（铺大无菌单、戴无菌手套/口罩/帽子），每日评估导管必要性（72小时内无使用指征需拔除）。

2.环境与物体表面管理：普通病房物体表面清洁消毒合格率100%（采样检测细菌菌落数≤10CFU/cm2），ICU、新生儿室≤5CFU/cm2；空气消毒达标率100%（非洁净手术室沉降法检测≤4CFU/皿·5分钟，洁净手术部空气洁净度符合对应级别要求）；医疗废物分类准确率100%（感染性废物使用黄色双层包装袋，病理性废物使用专用利器盒，化学性废物单独标识）。

3.手卫生与职业防护：医务人员手卫生依从性≥95%（重点