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2026年医疗质量专项提升活动实施方案

一、总体要求与工作目标

以“强基础、补短板、提质量、保安全”为核心导向，围绕“患者安全、服务规范、质量可控”主线，聚焦医疗质量关键环节与薄弱领域，通过系统性改进、标准化建设、常态化监管，实现医疗质量安全管理体系更完善、核心制度执行更严格、重点专科能力更突出、患者就医体验更优化的目标。2026年底前，力争达成以下具体指标：

1.医疗质量安全事件（Ⅰ级、Ⅱ级）发生率较2025年下降20%，Ⅲ级、Ⅳ级事件报告率提升30%；

2.门急诊病历书写合格率≥98%，住院病历甲级率≥95%（其中运行病历实时质控达标率≥90%）；

3.手术安全核查执行率100%，围手术期并发症发生率下降15%；

4.急诊患者30分钟内处置率≥95%（急危重症患者10分钟内进入抢救流程）；

5.抗菌药物使用强度（DDD值）控制在40以下，临床合理用药合格率≥95%；

6.医院感染现患率≤2.5%，重点部门（ICU、手术室、新生儿科等）感染防控措施落实率100%；

7.患者综合满意度≥92%（其中门诊、住院、检查检验等关键环节满意度≥90%）。

二、重点任务与具体措施

（一）严抓医疗核心制度落实，筑牢质量安全底线

1.制度执行标准化建设：对照国家《医疗质量安全核心制度要点》，结合本院实际修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2026版）》，明确18项核心制度的操作流程、责任主体与考核标准。例如：

-首诊负责制：细化门急诊首诊医师接诊、分诊、转诊全流程，建立“首诊问题跟踪台账”，确保患者诊疗连续性；

-三级查房制度：明确住院医师每日至少2次查房（晨晚间各1次）、主治医师每周至少3次、主任医师（或副主任医师）每周至少2次的频次要求，重点病例需提交科内讨论并记录在电子病历系统；

-病例讨论制度：对疑难、危重、死亡病例，要求主管医师提前24小时提交讨论申请，整理完整病历资料（包括检查检验结果、治疗经过、难点分析），讨论记录需经上级医师审核后同步至医院质量控制平台；

-值班交接班制度：推行“双核查”机制（口头交接+电子系统确认），重点患者（如手术、危重症、特殊检查后）需现场床旁交接，交接内容需包含病情变化、处置计划、注意事项，交接记录由双方签字存档。

2.动态监测与闭环整改：依托医院质量控制中心（QC），建立“日抽查、周通报、月评估、季考核”的四级监控体系。每日抽取5%在院病历（覆盖各临床科室）进行实时质控，重点检查核心制度执行痕迹（如查房记录完整性、会诊时限、手术审批流程）；每周汇总问题形成《质量简报》，通过院内OA系统推送至科室负责人；每月组织多学科专家对突出问题（如连续3周出现的病历缺项、会诊延迟）进行根因分析（RCA），制定针对性改进措施；每季度将核心制度执行情况与科室绩效（占比15%）、医师个人职称晋升（一票否决项）挂钩，对连续2次考核不合格的科室负责人进行约谈，限期1个月整改并提交改进报告。

（二）聚焦重点领域质量提升，强化风险精准管控

1.手术质量全程管理：构建“术前-术中-术后”全周期质控体系：

-术前：严格执行手术分级管理，三级及以上手术需经科内讨论+医疗技术管理委员会审批（急诊手术除外），术前讨论需涵盖手术指征、风险评估（ASA分级）、替代方案、应急预案（如大出血、心脑血管意外），患者及家属知情同意书需明确手术预期效果与潜在风险（用通俗语言标注）；

-术中：推行“双人双系统”核查（麻醉医师+手术护士通过电子核查系统同步确认），重点核对患者身份、手术部位、植入物信息，使用智能工具（如手术导航系统、神经监护仪）实时监测生命体征与组织损伤风险，高风险手术（如心血管、脑外科）需安排二线医师现场督导；

-术后：建立“48小时重点观察”机制，术后2小时内由主刀医师查看患者并记录生命体征、切口情况，术后24小时内完成手术总结（包括手术难点、意外情况处理、后续治疗计划），术后48小时评估恢复效果（如引流量、疼痛评分、并发症发生），异常情况立即启动多学科会诊。

2.急诊急救能力提升：优化急诊“分级-分诊-救治”流程，引入智能化分诊系统（基于生命体征、症状评分自动分级）：

-分级标准：Ⅰ级（濒危）：呼吸心跳骤停、严重创伤等，立即进入抢救室；Ⅱ级（危重）：急性胸痛、昏迷、严重呼吸困难等，10分钟内接诊；Ⅲ级（急症）：发热＞39℃、急性腹痛等，30分钟内接诊；Ⅳ级（非急症）：普通感冒、慢性疾病稳定期等，60分钟内接诊；

-救治保障：急诊抢救室配备专职医师（具备5年以上急诊经验）、固定护士（N2级及以上），急救设备（除颤仪、呼吸机、血气分析仪）每日