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2026年医院依法执业自查年度工作计划

为全面贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及规范性文件要求，进一步规范医院执业行为，强化依法执业主体责任，有效防范医疗风险，保障医疗质量和患者安全，结合医院2026年度工作目标，制定本依法执业自查年度工作计划。

一、总体目标

以“强基础、抓规范、防风险、促提升”为核心，通过全年系统性、常态化自查，全面梳理医院在机构资质、人员执业、诊疗行为、药事管理、院感防控、信息安全等关键环节的合规性问题，建立“问题发现-整改落实-效果评价”闭环管理机制，确保医院执业活动全流程符合法律法规及行业标准，推动医疗服务质量和依法管理水平双提升。

二、组织架构与职责分工

成立医院依法执业自查工作领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、院感、药事、信息的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、信息科、质控办、门诊部、投诉办等部门负责人为成员。领导小组下设办公室（设在医务科），负责统筹协调、任务分解、进度跟踪及资料汇总。各临床科室、医技科室设立科室自查员（由科主任或质量安全管理员担任），具体落实本科室自查任务。

领导小组职责：制定年度自查方案，审议重大问题整改措施，督导整改落实；办公室职责：编制自查清单，组织培训，收集、分析自查数据，形成季度及年度报告；科室自查员职责：落实本科室日常自查，记录问题台账，上报整改需求，配合院级督查。

三、重点工作内容及实施步骤

（一）制度建设与责任落实（1-12月）

1.完善制度体系：3月底前完成《医院依法执业管理办法》《科室依法执业考核细则》等制度修订，重点优化“三查”（科室日查、职能部门周查、院级月查）机制，明确各岗位依法执业责任清单。同步更新《医疗质量安全核心制度实施细则》，将依法执业要求融入三级查房、会诊、病例讨论等核心制度执行标准。

2.落实责任到人：4月初组织全院签订《依法执业承诺书》，科主任对本科室依法执业负总责，医护人员对岗位职责范围内的执业行为负责。5月起，将依法执业纳入科室月度质量考核（占比不低于20%），与绩效分配、评优评先直接挂钩。

3.建立自查台账：办公室统一编制《依法执业自查清单》（涵盖12大类87项具体指标），科室每日对照清单开展自查并记录，职能部门每周抽查询问2-3个科室台账，院级每月召开专题会议通报共性问题，形成“每日记录-每周抽查-每月总结”的动态管理模式。

（二）执业资质与人员管理（贯穿全年，重点3月、6月、9月、12月）

1.机构资质核查：3月中旬完成《医疗机构执业许可证》校验情况自查，确保诊疗科目、登记地址与实际一致；9月配合卫生健康行政部门完成放射诊疗、母婴保健等特殊执业许可复核，重点检查放射设备性能检测报告、产科急救设备完好率等支持材料。

2.人员资质管理：

-医师：每季度核查《医师执业证书》注册范围与执业地点，重点关注进修医师、规培医师、多点执业医师的备案情况；6月前完成全体医师“医疗技术临床应用备案”复核，确保开展的手术、介入等技术与医师职称、培训经历匹配。

-护士：1月、7月分别开展护士执业注册延续提醒，对未及时延续的人员暂停执业；11月组织全院护士参加“护理核心制度与依法执业”考核，成绩低于85分者需补考。

-医技人员：4月、10月检查检验、影像、药剂等岗位人员的专业技术资格证书，重点核查PCR实验室、病理诊断等特殊岗位人员的培训证书（如临床基因扩增检验技术培训合格证书）。

3.设备与技术资质：5月前完成大型医用设备（如MRI、DSA）配置许可证复查，确保设备编号、安装地点与备案一致；7月组织设备科、医学工程科对急救设备（除颤仪、呼吸机）、高风险设备（血液透析机）的定期检测报告进行归档检查；12月汇总全年医疗技术临床应用项目清单，淘汰未通过伦理审查或疗效不明确的技术（如已被列入限制类技术目录但未备案的项目）。

（三）诊疗行为规范（1-12月，重点4月、7月、10月）

1.病历管理：严格执行《病历书写基本规范》，4月、10月开展全院病历质量交叉检查，重点核查：①入院记录、手术记录的完整性（如既往史、过敏史是否漏填）；②上级医师查房记录的时效性（主治以上医师72小时内是否完成首次查房）；③电子病历修改痕迹（严禁非经管医师修改，修改需注明理由）；④归档及时性（出院病历72小时内完成归档率需达100%）。对检查中发现的“丙级病历”，除扣减科室绩效外，需由科主任提交整改报告。

2.诊疗规范执行：

-临床路径管理：5月、11月抽取内科（如肺炎）、外科（如阑尾炎）等常见病种，检查临床路径入组率（不低于50%）、完成率（不低于70%），分