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老年人评估制度

第一章总则

第一条制定目的

为精准对接老年人照护服务需求，科学划分老年人能力等级，规范养老机构服务供给，保障老年人合法权益，提升养老服务质量，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》《老年人能力评估规范》《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》等法律法规及国家标准，结合本机构实际运营情况，特制定本制度。

第二条核心定义

本制度所称老年人评估，是指由专业评估人员依据统一标准，对老年人的自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与能力及老年综合征罹患情况等进行系统分析与评价，确定照护需求等级，为制定个性化照护方案、配置服务资源提供科学依据的专业活动。

第三条适用范围

本制度适用于本机构内所有入住老年人及拟入住老年人的评估工作，涵盖评估组织实施、等级判定、结果应用、动态复核等全流程管理。机构各部门、全体评估人员及照护服务人员均需遵守本制度相关要求。

第四条基本原则

客观公正：评估过程严格遵循标准流程，以事实为依据，不受主观因素干扰，确保评估结果真实准确。

全面系统：评估内容覆盖老年人身体、心理、社会功能等核心维度，全面反映老年人照护需求。

专业规范：评估人员需经专业培训并考核合格，严格按照评估标准和操作流程开展工作。

尊重隐私：评估过程中严格保护老年人个人信息和隐私，未经授权不得向第三方泄露评估相关信息。

动态更新：根据老年人身体状况变化及时开展复核评估，确保评估结果与实际需求保持一致。

自愿参与：评估工作以老年人及家属自愿为前提，充分告知评估目的、流程及结果用途，获得书面或口头同意后方可实施。

第二章组织架构与职责分工

第五条组织架构

本机构设立老年人评估工作领导小组，由院长担任组长，分管医疗护理副院长担任副组长，成员包括医疗康复部、护理部、行政部、膳食部及各照护单元负责人。医疗康复部为评估工作归口管理部门，牵头组织实施各类评估工作；组建专业评估小组，成员由经过省级专业培训并考核合格的医师、护士等医务人员组成，每次评估至少由2名评估人员（含1名医师）共同完成。

第六条核心职责

评估工作领导小组：审定评估制度及实施细则；审批评估工作计划；监督评估工作质量；协调解决评估过程中的重大问题；保障评估工作所需人员、物资及资金支持。

医疗康复部（归口管理部门）：牵头制定评估工作计划；组织评估人员专业培训与考核；统筹安排评估任务，协调评估小组开展工作；汇总评估结果，建立评估档案；跟踪评估结果应用情况；组织开展动态复核评估；对接上级主管部门相关评估工作。

评估小组：严格按照评估标准和流程开展现场评估；如实记录评估信息，准确判定评估等级；填写评估报告，对评估结果负责；根据评估结果提出个性化照护建议；参与评估案例讨论及质量改进工作。

护理部：配合评估小组开展现场评估；根据评估结果制定并落实个性化照护方案；跟踪老年人照护效果，及时反馈身体状况变化；协助开展动态复核评估。

行政部：负责评估场地、设备等物资保障；协助整理评估档案；组织开展评估相关政策宣传及家属沟通工作。

膳食部：根据评估结果中的营养需求建议，制定个性化膳食方案；配合评估小组开展营养状况相关评估指标核查。

照护人员：协助评估小组完成评估前准备及现场配合工作；日常观察老年人身体及生活能力变化，及时向护理部及评估小组反馈。

第三章评估类型与评估时机

第七条评估类型

入院评估：针对拟入住老年人开展，作为办理入住手续、确定照护等级、制定入院照护方案的依据。

定期评估：针对在住老年人开展，用于跟踪身体状况变化，调整照护方案。原则上每6个月开展1次全面评估。

动态评估：当老年人出现以下情形时，立即开展专项评估：①身体状况发生重大变化（如突发疾病、手术术后、跌倒骨折等）；②精神状态出现明显波动（如认知功能减退、情绪异常等）；③照护需求发生显著改变；④家属提出重新评估申请并经机构批准；⑤上级主管部门要求开展专项评估。

出院评估：针对办理出院或转院的老年人开展，总结照护服务效果，为后续居家照护或其他机构照护提供参考依据。

第四章评估内容与等级判定

第八条核心评估内容

评估内容严格参照《老年人能力评估规范》及《老年人能力评估标准表（试行）》，主要包括以下四大一级指标及相应二级指标：

自理能力：包括进食、穿衣、洗漱、洗澡、如厕、排便控制、排尿控制等二级指标。

基础运动能力：包括平地行走、上下楼梯、床椅转移、坐起、站立等二级指标。

精神状态与社会参与能力：包括记忆能力、理解能力、表达能力、情绪状态、社会交往能力、工作/娱乐能力等二级指标。

感知觉与沟通能力：包括视力、听力、语言表达、语言理解等二级指标。

老年综合征罹患情况：同步核查跌倒风险、压疮风险、营养不良、认知障碍、抑郁焦虑等常见老年综合征发生情况，作为照护需求等级判