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基层医疗机构慢性病管理实践方案

慢性病管理是基层医疗机构的核心职责之一，直接关系到居民健康福祉和生活质量的提升。面对日益严峻的慢性病防控形势，构建一套科学、高效、可持续的基层慢性病管理实践方案，对于减轻患者痛苦、降低家庭和社会负担具有重要意义。本方案旨在结合基层实际，从多维度阐述慢性病管理的具体路径与实施要点，为基层医疗机构提供可操作的实践指南。

一、背景与意义：基层慢性病管理的时代呼唤

随着我国人口老龄化进程加快及生活方式的转变，以高血压、糖尿病为代表的慢性病已成为影响国民健康的主要公共卫生问题。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢性病防治的第一道防线。其在慢性病管理中具有贴近群众、服务连续、成本效益高等独特优势。有效的基层慢性病管理，不仅能够早期发现高危人群、及时干预危险因素、延缓疾病进展、减少并发症发生，更是落实分级诊疗制度、推进健康中国建设的重要基石。

二、总体目标与原则

总体目标：建立健全基层医疗机构慢性病综合防治服务体系，规范慢性病管理流程，提升基层医务人员服务能力，提高慢性病患者规范管理率、控制率和自我管理能力，改善患者生活质量，降低疾病负担。

基本原则：

1.预防为主，防治结合：强调一级预防（病因预防）和二级预防（早发现、早诊断、早治疗）的重要性，将健康促进与疾病管理相结合。

2.以人为本，全程管理：以患者为中心，提供从筛查、诊断、治疗、康复到健康指导的连续性、个性化服务。

3.规范诊疗，安全有效：遵循国家及行业制定的诊疗指南和技术规范，确保医疗质量与安全。

4.多方协作，资源整合：加强与上级医院、公共卫生机构、社区、家庭及患者自身的协作，形成管理合力。

5.因地制宜，持续改进：结合本地区、本机构实际情况，探索适宜的管理模式，并根据实施效果不断优化。

三、核心实践内容

（一）早期筛查与健康档案建立

1.高危人群识别：利用门诊诊疗、健康体检、重点人群健康管理（如老年人、高血压糖尿病高危人群）等多种途径，主动发现具有慢性病危险因素的个体。危险因素包括吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏运动、肥胖、高血压家族史等。

2.健康档案规范化：为确诊的慢性病患者（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）建立统一、规范的电子健康档案，详细记录患者基本信息、病史、检查检验结果、用药情况、随访记录等，并确保信息的真实性、完整性和动态更新。

（二）规范化诊疗与用药指导

1.遵循临床指南：严格按照国家及地方发布的慢性病诊疗指南进行诊断、治疗和随访。根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。

2.合理用药管理：优先选用国家基本药物，遵循安全、有效、经济的原则。加强对患者的用药指导，包括用法用量、注意事项、常见不良反应及处理等，提高患者用药依从性。

3.定期随访评估：根据患者病情严重程度和控制情况，确定合理的随访频次（如每季度、每月）。随访内容包括症状询问、体格检查（血压、血糖、心率等）、用药情况核查、生活方式评估等，并根据评估结果调整治疗方案。

（三）健康管理与生活方式干预

1.个体化健康处方：针对患者的具体危险因素，制定个性化的健康管理处方，内容包括合理膳食（如低盐低脂饮食、控制总热量）、科学运动（如选择适宜的运动方式和强度）、戒烟限酒、心理平衡等。

2.健康教育与自我管理：通过健康讲座、宣传栏、宣传手册、微信群、一对一咨询等多种形式，向患者及其家属普及慢性病防治知识，提高其健康素养和自我管理能力。鼓励患者积极参与疾病管理，学会自我监测血压、血糖等指标。

3.同伴支持与小组活动：组织慢性病患者开展同伴支持小组活动，分享管理经验，相互鼓励，营造积极的健康管理氛围。

（四）双向转诊与全程管理

1.畅通转诊渠道：建立与上级医院的有效沟通机制和便捷的双向转诊流程。对于病情不稳定、疑难复杂或出现严重并发症的患者，及时转往上级医院；上级医院确诊或病情稳定后，及时将患者转回基层医疗机构进行后续的康复治疗和健康管理。

2.信息共享与协同：推动区域内医疗机构间的健康信息互联互通，确保转诊信息的顺畅传递，实现慢性病患者的全程、连续管理。

（五）质量控制与持续改进

1.过程与结果指标监测：定期对慢性病管理的关键指标进行监测与评估，如建档率、规范管理率、血压/血糖控制率、患者满意度等。

2.定期review与反馈：定期组织医务人员对慢性病管理工作进行回顾分析，总结经验，发现问题，并针对问题制定改进措施，持续提升管理质量。

四、保障措施

（一）组织与制度保障

成立慢性病管理工作领导小组，明确职责分工，将慢性病管理工作纳入基层医疗机构常规工作和绩效考核范围。制定完善的工作制度、操作规范和应急预案。

（二）人才队伍建设